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Integrative Therapie bei Störungen im Persönlichkeits-Stil



Schulenübergreifende Therapie bei langjährigen Problemen mit Emotionen und Beziehungen, bei extremen und unflexiblen Persönlichkeitsmerkmalen wie:



- langjährige Minderwertigkeitsgefühle und Selbstunsicherheit
- Abhängigkeit, Unselbständigkeit und Angst vor dem Alleinsein
- Selbstablehnung und tiefgreifende Instabilität: Borderline-Störung
- chronisches Misstrauen gegenüber Menschen
- extremer Perfektionismus, Zwanghaftigkeit

Andreas Leuenberger

Zum Autor:

Andreas Leuenberger, geb. 1953, Dr. phil., Dipl. Psychologe, Lehrtherapeut am Fritz Perls Institut (FPI, www.integrative-therapie.de; www.gestalttherapie.ch), arbeitet in Teilzeit an der Uniklinik für Sozial- und Gemeindepsychiatrie, daneben in eigener Praxis in Bern. Seminarleitungen, Supervision, Führung eines kleinen Instituts für Kreativtherapie / Theatertherapie nach dem Tod seines Gründers Dr. med. Jean-Paul Gonseth, Liestal. Frühere Tätigkeiten als Biologe in der Lehrerausbildung und als Eisenplastiker. www.natur-kunst-therapie.ch

Kontakt:  079 817 36 72   -  Praxis Bern  031 332 17 67   -  Praxis Thun  033 243 35 69




Prolog:


Gruppentherapie in der Universitätsklinik für Personen mit extremen und unflexiblen Persönlichkeitsmerkmalen (Otte-Gutknecht, Gutknecht 2001, Schmitz et al. 2002). Eine Patientin mit histrionischem Persönlichkeitsstil sitzt neben einer mit dependenter und Borderline-Störung. Die Gruppentherapie findet wöchentlich statt. Neuen Teilnehmenden stellen wir die Ziele der Gruppe vor: wir arbeiten an Charakter- oder Persönlichkeitsmerkmalen. Wenn wir extreme und unflexible Persönlichkeitsmerkmale haben, können wir uns im Leben damit selbst immer wieder Probleme schaffen. Jemand, der extrem schüchtern ist und täglich tiefgreifende Minderwertigkeitsgefühle hat, Jemand mit chronischem tiefem Misstrauen oder ein sehr impulsiver Mensch, der in seinen Stimmungen schnell von einem Extrem ins Andere fällt, kann sich und Anderen das Leben schwer machen.

Was braucht ein Baby von Mutter und Vater? ist heute unser Thema. Die beiden Frauen spielen mit Puppen. Das Baby schreit, es fühlt sich allein. Mutter kommt, nimmt es in die Arme, wiegt es und spricht liebevoll zu ihm. Die beiden Frauen strahlen, blühen auf. Ich stelle ihnen die Konzepte des „intuitive parenting“ (Papousek, Papousek 1981) und des „sensitive caregiving“ (Vyt 1989) vor. Dann sprechen wir darüber, dass nicht alle Babys gleich robust, vital oder kommunikativ sind, dass sie zum Teil verletzlich und ängstlich, mit einem körperlichen oder psychischen Handikap zur Welt kommen und besonders viel Zeit und liebevolle Zuwendung brauchen (Petzold 1994j). Das können sie aber nicht immer finden. Zum Teil sind die Eltern selber unsicher und blockiert, depressiv, süchtig oder impulsiv und können ihre Liebe schlecht nach aussen hin zeigen, streiten dauernd oder haben zuwenig Zeit. Nun spielen die beiden Frauen ein verletzliches Baby mit Eltern, die wenig Zeit haben. Ihre Gesichter bekommen einen leidenden Ausdruck. Das Baby fühlt sich immer wieder zutiefst allein und kann dieses Gefühl nicht aushalten. Es wimmert, dann fällt es in psychische und leibliche Lähmung (Dissoziation), muss sich vor einem Abgrund schützen, in den es hineinfallen könnte. Die beiden Frauen sind in einem Dienstleistungsbetrieb aufgewachsen, in dem beide Eltern mitarbeiteten. Nun teilen sie ihre Erfahrungen mit der Gruppe, können sich von den Andern gesehen, verstanden und gestützt fühlen. Wenn es ihnen schlecht gehe, so würden sie sich immer wie das alleingelassene Baby fühlen. Was sie dann tun, um dieses unerträgliche Gefühl nicht mehr zu spüren? Die Borderline-Patientin sagt, sie erbreche (Bulimie), habe sich auch schon geschnitten, schaue stundenlang fern oder trinke Alkohol. Die histrionische Patientin sagt, sie falle in Panikattacken und hilfesuchendes Verhalten und müsse dann in die Klinik kommen. Nun stellen wir die Frage, was ihnen helfen könnte, um die Rückfälle in das kleinkindliche totale Verlassenheitsgefühl zu überwinden und welche gesunden Schutzmöglichkeiten es geben könnte, die die ungesunden ersetzen könnten?


Was will dieser Text?


Im diesem Text will ich die Komplexität der theoretischen Grundlagen zu den einzelnen Störungsbildern, aber auch jene der Integrativen Therapie reduzieren, für Insider vielleicht bis an die Grenze des Tragbaren, aber als positive Kehrseite ein anschauliches Bild meiner praktischen Arbeit als Integrativer Psychotherapeut vermitteln. Theoretisch reflektierte Praxis und praktisch erprobte Theorie im Wissen, dass der aktuelle Stand eine Zwischenstation darstellt. Lücken in der wissenschaftlichen Sprache sind mit Worten gefüllt, die Sinne und Gefühle ansprechen, denn Menschen mit Störungen in ihrem Persönlichkeitsstil sind in ihrem Herz tief verletzt und können nur auf diesem Weg verstanden werden.

Der Text kann sichtbar machen, wie die klassischen Therapierichtungen und multimodale Ansätze wichtige Beiträge liefern zu einem integrierten Ganzen, das nie fertig ist:

Verhaltenstherapie hat den grössten Wissensschatz in störungsspezifischer, symptom- und bewältigungsorientierter Therapie. Für Borderline-Störungen führt kein Weg an der Dialektischen Borderline-Therapie (DBT) von Marsha Linehan (1996a, b; Bohus 2002, Bohus, Bathruff 2000) vorbei. Begründete Kritik an dieser differenzierten und spezifischen Therapieform kann nur so gross sein wie eine jeweilige Selbstkritik. Mit ihrem ethischen und anthropologischen Fundament blickt die Integrative Therapie in einen weiten Horizont hinein, auf dem Ansätze wie die DBT als unverzichtbar, aber als Teil eines grösseren Ganzen gesehen werden, das zu realisieren versucht wird (Sieper 2001).

Psychodynamische Verfahren zeigen uns die Nachwirkungen früherer Erfahrungen im aktuellen Erleben und Verhalten. Das Potenzial dieser Verfahren wurde von vielen Seiten her weiterentwickelt. Die Integrative Therapie vernetzt es mit jenem von Systemtherapie, humanistischer Therapie, Körpertherapie, Kunsttherapie. Sie verbindet die Problemperspektive mit jener der intra- und interpersonalen Ressourcen (Petzold 1997a) und protektiven Faktoren (Petzold et al. 1993) und entwickelt sich parallel mit dem Forschungsstand der Neurowissenschaften, der Entwicklungsforschung, der Trauma- und Psychotherapieforschung.

Die Forschung hat vielfach erhärtet, dass von den gesamten Therapieinhalten nur das veränderungswirksam ist, was die PatientInnen unmittelbar erfahren (Bergin & Garfield 1994). Grawe (2000) nennt diesen Wirkfaktor prozessuale Aktivierung. Neben der Verhaltenstherapie, zum Beispiel mit Expositionstechniken, sind es Theatertherapie (Iljine 1972, Müller et al. 2002), Psychodrama (Moreno 1946, Petzold 1990), die Gestalttherapie, kunst- und körperorientierte Methoden, die seit ihren Anfängen ganz auf die Induktion unmittelbarer Erfahrungen ausgerichtet sind und dort einen Fundus erarbeitet haben, an dem man nicht vorbeikommt. Die Integrative Therapie hat, aufbauend auf diesen Therapieformen, ein ausgesprochen vielfältiges Repertoire an Methoden - zum Beispiel die Integrative Bewegungstherapie (Petzold 1996a) -, Techniken, Medien und Strategien entwickelt, um dieses Wirkprinzip in den verschiedensten Situationen zugunsten der gesetzten Ziele zu realisieren.

Ich arbeite viel mit kreativen Medien und mit Techniken des Selbstsupports und der Selbstbeelterung, mit denen Patienten, eingebettet in die Therapiebeziehung als protektivem Faktor, dem Kind, der Jugendlichen und der Erwachsenen, die sie einmal waren und ebenso sich selbst in ihren aktuellen Problemen zum inneren Beistand, zum „significant caring adult“ werden können (Rutter 1989, Petzold et al. 1993). Es gibt andere gleichwertige Wege in der Integrativen Therapie, um die im Text benannten Ziele in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zu erreichen. Mein Text beschreibt die Arbeit in einer Universitätsklinik, wo Gruppen- und Einzeltherapien stattfinden, und jene in meiner privaten Praxis, in die auch Patienten zur ambulanten Nachbetreuung nach ihrem Austritt kommen.


Was sind Störungen im Persönlichkeitsstil und wie entstehen sie?


Neuere Beiträge zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bzw. Störungen im Persönlichkeits-Stil (Fiedler 2000, Sass und Herpertz 1999, Roder et al. 2004, Schmitz et al. 2002, Zorn et al. 2003) und auch das DSM-IV sehen diese „komplexen Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens“ (Benjamin 1995) als dimensionales, nicht mehr als kategoriales Phänomen, das heisst als Teil eines Kontinuums normal bis extrem ausgeprägter Persönlichkeitsmerkmale. Persönlichkeitsmerkmale werden umso behandlungsbedürftiger, je extremer und unflexibler sie ausgeprägt sind. Bei ungefähr 10 % der Bevölkerung sind eine Reihe von Merkmalen so stark ausgeprägt, dass die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt sind (Fiedler 1997). Die Prävalenz in psychotherapeutischen Praxen beträgt 30 %, in psychiatrischen Kliniken 50 %.

Extreme und unflexible Persönlichkeitsmerkmale entstehen in der Rückkoppelung zwischen genetischer Prädisposition und pathogenen Beziehungserfahrungen im ganzen Lebenslauf. In der Regel sind Erfahrungen der frühen Kindheit bereits prägend (Metzmacher et al. 1995, Petzold 1994j); ein chronifiziertes posttraumatisches Belastungssyndrom nach einer Traumaerfahrung in der Jugend oder im Erwachsenenalter kann jedoch ebenso als Persönlichkeitsstörung betrachtet und behandelt werden (Kernberg 2000). Nachhaltig traumatische und defizitäre soziale Erfahrungen führen Menschen in Zustände, die sie nur mithilfe extremer und unflexibler Persönlichkeitsmerkmale bewältigen, sprich überleben können (Petzold 1999i, Petzold, Wolf et al. 2000, 2002). Diese installieren sich als Schutz- bzw. Bewältigungsstrategien und beeinträchtigen von da an die Selbst- und Sozialkompetenz.

Abgespeicherte maligne Erfahrungen werden später immer wieder auch in harmlosen neutralen Situationen aktiviert (übertragen) und bringen Betroffenen jedes Mal unerträglichen Leidensdruck. Unter diesem Druck können sie Unterschiede zwischen Jetzt und Damals nicht wahrnehmen, vermögen ohne Therapie nicht zugänglich zu sein für Hinweise auf die Unnötigkeit ihrer extremen Reaktionen, denn aus ihrer Innenperspektive sind sie nötig und richtig. Sie können nicht anders als neutrale und auch lieb gemeinte Handlungen naher Bezugspersonen immer wieder verletzend erleben. Sie fühlen sich nicht verstanden und aus all diesen Gründen ist es sehr schwierig für sie, in einer Paarbeziehung zu vertrauen. Es kann extrem schwierig sein, überhaupt eine Partnerschaft zu finden. Aus der Innenperspektive brauchen Betroffene die extremen Persönlichkeitsmerkmale so dringend zu ihrem Schutz, dass wenig Raum bleibt, um sich in das jeweilige Gegenüber einzufühlen. Für Betroffene sind die extremen Persönlichkeitsmerkmale stärker als sie selbst. Sie möchten sie überwinden, sobald die Merkmale aber am Laufen sind, befürworten sie sie und sehen sie als notwendig.

Je geringer die genetische Prädisposition, umso extremere Sozialerfahrungen braucht es zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung. Kaum ein Mensch kann ohne Therapie eine Vergewaltigung oder Folter überleben ohne Persönlichkeitsänderung bzw. –Störung (Sachsse 2004). Umgekehrt lernen wir in der klinischen Praxis auch Personen kennen, die schon als Kleinkind auffällig waren, deren Eltern sich kaum wesentlich pathogener zu ihnen verhalten haben als zu ihren Geschwistern, die keine Persönlichkeitsstörung aufweisen. Aber sie haben die Beziehungen und Bindungen anders erlebt. Ihre Eltern sind mit ihnen vielleicht eher an die Grenzen der Kraft gekommen und gegenüber den Geschwistern mag sich Rivalität und die Rolle des Benachteiligten etabliert haben. Mit ihrem Handikap wurden sie oft ausserhalb der Familie stark gedemütigt (Edelmann 1987). Zwillingsstudien weisen einen starken genetischen Einfluss nach: bei eineiigen Zwillingen liegt die Konkordanzrate bei ca. 55%, bei zweieiigen bei ca. 14%; genetische Faktoren erklären ca. 70 % der Varianz (Bohus 2002, Schepank 1996). Genetische Prädisposition muss nicht nur angeborene Vulnerabilität, sondern kann auch direkt die Anlage extremer Persönlichkeitsmerkmale bedeuten, die in den Beziehungserfahrungen post partum positiv oder negativ beeinflusst wird. Auch einfühlsame Eltern vermögen die Entwicklungsrisiken und Probleme ihres Kindes manchmal weniger zu lindern, als sie möchten, ähnlich wie spätere Partner oder TherapeutInnen. Anderseits belegen zahlreiche Studien, dass im Persönlichkeitsstil gestörte Menschen in ihrer Kindheit und Jugend im Durchschnitt signifikant mehr schädigende Beziehungserfahrungen erleiden als nicht-klinische Vergleichsgruppen.

Für Borderline-Patienten fasst Fiedler (1997, S. 233) so zusammen: „Zumeist gingen Missbrauchserfahrungen mit weiteren Defiziten in der elterlichen Erziehung einher: emotionale Vernachlässigungen, gefühlsmässige Ablehnung und Zurückweisungen und weitere auffällige Beziehungsstörungen und Konflikte zwischen den Eltern. Im Vergleich zu den Kontrollgruppen lagen die verbalen, physischen und sexuellen Missbrauchserfahrungen bei Borderline-Patienten bereits in der frühen Kindheit, im Unterschied etwa zu Patienten mit depressiven, dysthymen oder auch antisozialen Persönlichkeitsstörungen, bei denen Missbrauchserfahrungen vor allem in der späteren Kindheit und Jugend häufiger auftraten.“

Um in der Behandlung beim Thema Ätiologie aus der Schuldfrage herauszufinden, suchen wir mit Patienten gemeinsam einen konstruktiven Blick, wie etwa: ob ich nun meine extremen Persönlichkeitsmerkmale mit auf die Welt gebracht habe oder sie erlernen musste, es ist meine kostbarste Lebensaufgabe, sie zu lösen um wirklich ich selber sein zu können.
Was gehört in eine schulenübergreifende Integrative Therapie extremer und unflexibler Persönlichkeitsmerkmale?
Die Integrative Therapie intendiert wie andere methodenübergreifende Verfahren (Garfield 1982, Glass et al. 1993, Grawe 2000, Norcross & Goldfried 1992, Lazarus 1986, 1995, Senf & Broda 1996, Sponsel 1995, Wagner & Becker 1999) die Vernetzung der heute als relevant erkannten Perspektiven, aus denen ein Krankheitsgeschehen betrachtet und behandelt werden kann. Sie will möglichst alle Einflussfaktoren, die es mitbestimmen, in ihrem Zusammenspiel erfassen und die Therapie mit einem massgeschneiderten multimodalen Vorgehen danach ausrichten. Sie orientiert sich dabei nach einem biopsychosozialen Modell kritischer Humantherapie und Kulturarbeit (Petzold 2001a). Bisher durchgeführte Wirksamkeitsstudien zur Integrativen Therapie (wie Petzold et al. 2000) sind in einer Zusammenfassung erschienen (Leuenberger 2005).

- Die störungsspezifische Perspektive fokussiert auf die charakteristischen Symptome der vorliegenden Störung(en), hier der oft komorbiden Persönlichkeitsstörung (Achse II nach dem DSM-IV); sie wird ergänzt durch

- Die Perspektive individueller Probleme und Muster / Schemata, unter denen die Patientin ebenfalls leidet, die aber nicht störungsspezifisch sind, zum Beispiel eine fehlende Tagesstruktur, sozialer Rückzug. Von hier aus öffnet sich der Blick auf

- Die Umfeldperspektive, in der Faktoren untersucht werden, die aus dem interpersonalen (systemischen), ökologischen, ökonomischen und kulturellen Umfeld potenziell pathogen sind wie zum Beispiel ein schlechtes soziales Netzwerk (Hass & Petzold 1999), ein Paarkonflikt, Arbeitsplatz- oder Nachbarschaftsprobleme. Hier werden Paar- und Familiengespräche eingesetzt, gegebenenfalls Gespräche mit Arbeitgebern geführt und Kontakte zu Invalidenversicherern und Sozialämtern aufgenommen.

- Die biografische Perspektive (life span development approach, Baltes et al. 1980) öffnet den Blick auf das lebensgeschichtliche Gewordensein der aktuellen Symptome, der individuellen Probleme und der Umfeldsituation. Sie erfasst die entstandenen Muster in ihren Ursprüngen. Die Zeitachse bringt auch die Zukunft in die Behandlung: Befürchtungen, Wünsche und Ziele gewinnen im Bewusstsein der eigenen Geschichte an Prägnanz, etwa in der Frage „welches Drama meiner Vergangenheit spiele ich noch nach? Wie kann ich es überwinden?“ Diese umfassende Problemperspektive wird dezidiert ergänzt durch

- Die Ressourcenperspektive, die in allen vorgenannten Perspektiven, einschliesslich der störungsspezifischen, Ressourcen aufspürt und aktiviert, verloren gegangene wieder zugänglich macht und neu mögliche erschliesst (Schemmel & Schaller 2003). Schliesslich wird die psychologische Sichtweise ergänzt durch

- Die biologische und medizinische Perspektive, die neurobiologische, genetische, organmedizinische und pharmakotherapeutische Faktoren einbezieht in Kooperation mit den entsprechenden Fachpersonen und –Institutionen.

Diese Komplexität und erfordert komplexe, multitheoretische Ansätze (Petzold et al. 1995, Sieper, Petzold 2002), damit die Behandlung über Eklektik hinaus in jedem Augenblick theoriegeleitet, in sich konsistent und in Übereinstimmung mit dem wissenschaftlichen Kenntnisstand stattfinden kann.


Zentrale theoretische Grundkonzepte der Integrativen Therapie sind:


- Leiblichkeit als Grundlage psychischer Prozesse und sozialer Interaktion mit den Konzepten „Leibsubjekt im Umfeldbezug und in der Lebensspanne“, „Human subject embodied and embedded“ (Petzold 2002j), Leibgedächtnis und informierter Leib (Petzold 2002j). Der Leib ist die Bühne, auf der Informationen aus Gegenwart und Vergangenheit Ausdruck finden;

- Intersubjektive Bezogenheit als Grundbedürfnis und Wesensmerkmal des Menschen. Unsere Persönlichkeit entwickelt sich in Kontakt, Begegnung, Beziehung und Bindung zu Andern, in Ko-respondenz, im ko-respondierenden Miteinander. Menschen brauchen lebenslang greifbare und internalisierbare, positive Bezugspersonen. Ein tragfähiges soziales Netz gilt als wirksamster Schutzfaktor vor psychischen und psychosozialen Krankheiten (Petzold, Goffin & Oudhof, 1993). Die Integrative Therapie richtet sich nach der anthropologischen Formel „Du, Ich, Wir in Kontext und Kontinuum“;

- Ein ganz besonderes Anliegen der Integrativen Therapie ist die ethische Orientierung. Sie bringt Grundqualitäten des Menschlichen in die therapeutische Beziehung, aus dem Engagement für Hominität und Humanität: Wertschätzung, Empathie, Bestätigung und Förderung von Integrität und persönlicher Souveränität, Würde, Echtheit und Partnerschaftlichkeit (Gröbelbauer, Petzold & Gschwend 1998). Sie öffnet die Therapie für Themen wie Identität, Lebenswert und Lebenssinn (Petzold 2000k, 2001k, Petzold, Orth 2004), PatientInnenwürde, Machtstrukturen und Therapieschäden (Petzold, Orth 1999a; Märtens, Petzold 2002), Unrecht und Gerechtigkeit (Petzold 2003d).

- Die phänomenologisch - strukturelle Ausrichtung: der phänomenologische Ansatz, der von Moment zu Moment ausgeht von dem, was gerade aktiviert ist und das in die unmittelbare Erfahrung bringt, ist ein methodenbezogenes Hauptziel der Integrativen Therapie. Ausgehend von der unmittelbaren Erfahrung bearbeitet sie Schemata bzw. Strukturen oder Narrative (Mandler 1984, Petzold 2003a) in ihrem Bezug zu Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Sie arbeitet „von den Phänomenen zu den Strukturen zu den Entwürfen“.

- Die Ressourcenorientierung mit dem zentralen Konzept der Salutogenese (Antonovsky 1979, Lorenz 2004). Ziele dieser Arbeit sind Selbst-Wertschätzung und Selbstkompetenz, die Förderung persönlicher Souveränität, ein guter Kontakt zum Körper und bewusster Umgang mit der eigenen Leiblichkeit, Konfliktfähigkeit, Kommunikationsförderung, Aufbau eines guten sozialen Netzes, beruflicher Befriedigung und sinnstiftender Freizeittätigkeiten (Petzold 1997a).

Die entwicklungszentrierte Perspektive als life span developmental approach: die Integrative Therapie orientiert sich an der empirischen Entwicklungsforschung, insbesondere an der Entwicklungspsychologie der Lebensspanne und der longitudinalen Entwicklungsforschung (Ainsworth et al. 1978, Baltes et al. 1980; Petzold, 2003a; Rutter 1989). Schemata bzw. Narrative werden in Verbindung mit lebensgeschichtlichen Erfahrungen, aus denen sie entstanden sind, behandelt.

Die Integrative Therapie versucht, die Potenziale psychodynamischer, systemischer, humanistischer und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansätze in einem Menschenbild der Intersubjektivität in Synergie zu bringen. Bewältigungsorientierte (Grawe 2000) oder kompetenz- und performanzorientierte Strategien (Petzold, Engemann, Zachert 2004), die auf direktem Weg die Eigendynamik von Symptomen beenden und Ressourcen, Selbst- und Sozialkompetenzen erweitern können, werden nach individuellem Bedarf vernetzt mit Strategien motivationaler Klärung, der Bearbeitung ungelöster lebensgeschichtlicher Erfahrungen und der individuellen Schemata. Einbezogen werden immer auch Psychoedukation und Motivierungsarbeit, systemische Strategien durch Arbeit am sozialen Netzwerk, bei Bedarf an der Arbeits-, Wohn- und Finanzsituation und palliative Strategien der Ermutigung, Stützung und Ressourcenerhaltung.


Wie geht die Integrative Therapie von Störungen im Persönlichkeitsstil konkret vor?


Wann welche Ziele mit welchen Strategien realisiert werden (Ambühl 1999, Greve 1993, Perrez 1982, Petzold, Leuenberger, Steffan 1998), wird nach individueller Anamnese und Testdiagnostik in differentieller Indikation und Therapieplanung (Osten 2000, Leuenberger 2005) festgelegt und danach in der rollenden Planung, der prozessualen Diagnostik, die in der ganzen Behandlung mitläuft, feinreguliert. Bezüglich der Persönlichkeitsstörungen hat sich im klinischen Bereich die Regel bewährt: „state vor trait“, akute Symptome von Achse-I-Störungen wie Suizidalität, Depression oder Suchtprobleme (Petzold, Schay, Ebert 2004) und aktuelle Umfeldkonflikte haben Behandlungsvorrang gegenüber extremen Persönlichkeitsmerkmalen.

Beispiel: Die eingangs erwähnte Patientin mit histrionischer Störung ist hochintelligent und hat enorme künstlerische Begabung. Nebenberuflich arbeitet sie seit Jahrzehnten künstlerisch, in den letzten Jahren auch als Tai-Qui-Lehrerin. Als ihr einziges Kind gehen lernte, begannen bei ihr depressive und manische Episoden mit psychotischen Symptomen. Sie benötigte in den folgenden Jahren mehrere Klinikaufenthalte. Seit dem Auszug ihres erwachsnen Kindes vor einem Jahr kann sie das Alleinsein zuhause, vor allem abends, nicht länger als einige Tage aushalten. Alleine zuhause schaukelt sich ihre Angst im Zusammenspiel von Kognitionen, Emotionen und Körperreaktionen regelmässig auf zu Panikattacken mit psychotischen Symptomen: sie befürchtet dann, in einen schwarzen Abgrund zu fallen und sieht manchmal eine Hand, die sie hinunterziehen will. Im Laufe des letzten Jahres musste sie fünf Mal hospitalisiert werden. Ihr Arbeitsplatz ist gefährdet; eine Invalidenberentung wird erwogen. Die Achse-I-Diagnose ist bipolare Störung, aktuell depressive Episode.

Medikamentös verordnen die Ärzte Zoloft (125 mg/Tag), Seroquel (400 mg/Tag), Lamictal (25 mg/Tag), Temesta zuerst fest (2 mg/Tag), dann in Reserve (1 mg/Tag). Psychotherapeutisch arbeiten wir zuerst störungsspezifisch an ihren Angst- und depressiven Symptomen, wenden uns ihren konkreten Befürchtungen klärend, beruhigend und ermutigend zu und begleiten die Patientin bei Gesprächen mit dem Arbeitgeber und der Sozialarbeiterin der Klinik. Erst als ihre depressiven, Angst- und psychotischen Symptome nach einigen Wochen abklingen, beginnt sie an der eingangs erwähnten Gruppentherapie teilzunehmen.

Wenn die akuten Symptome und Probleme in der Therapie in ihrer Eigendynamik gestoppt und gebessert sind, dann tritt die Persönlichkeitsstörung als langfristiger Nährboden von Leidensdruck, Beeinträchtigung und von möglichen neuen akuten Symptomen in den Fokus der Behandlung. Zu dieser Regel gibt es Ausnahmen: wenn eine akute Störung (Achse I nach DSM-IV) nur zum kleineren Teil durch die Eigendynamik ihrer Symptome aufrechterhalten wird, aber wesentlich mehr durch den täglichen Einfluss der Persönlichkeitsstörung, dann kommt diese früher in den Fokus der Therapie mit dem Ziel, durch Arbeit an den Persönlichkeitsmerkmalen auch die akute Störung zu lösen.

Beispiel: eine jüngere Frau kommt wegen Bulimie in Therapie. Störungscharakteristisch hat sie ein negatives Selbstbild. Sie will nach aussen hin nur das zeigen, was sozial erwünscht ist. Wenn sie sich so zeigen würde, wie sie wirklich sei, dann wäre sie ganz allein, sagt sie. Über sich selbst sagt sie, sie sei dick (1,78 Meter und 50 kg) und plump; sie könne keine Kontakte knüpfen und wisse nicht, was sie mit Andern reden solle, könne nicht aus sich herausgehen, ihr Auftreten sei peinlich. Die Abklärung bestätigt die Kriterien einer selbstunsicheren, ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstruktur. Wir lassen den abgelehnten Teil hinter ihrem Rücken sprechen. Er sagt: „Ich fühle mich ausgestossen; ich hungere so sehr nach Zuwendung und Angenommensein; es ist zum Kotzen, so abgelehnt zu sein. Solange Du mich so ablehnst, kotze ich.“

Die auf Bulimie zugeschnittenen störungsspezifischen Methoden allein greifen hier nicht. Wir wenden uns daher ziemlich von Anfang an dem Thema Selbstablehnung zu. Je mehr sie lernt, sich selbst anzunehmen und wertzuschätzen, umso mehr löst sich der Nährboden auf, auf dem die Bulimie gewachsen ist.

Die Arbeit an Persönlichkeitsmerkmalen beginnen wir mit einer Verbindung von Selbsterfahrung und Psychoedukation: die Menschen werden begleitet, die Art und Ausprägung ihrer Persönlichkeitsmerkmale zu entdecken, ihre Ätiologie, ihre Einflüsse auf andere Menschen und die dabei entstehenden Teufelskreise zu verstehen (Schmitz et al. 2002). Psychoedukation vernetzt sich bei jeder Patientin mit der dialogischen Klärung ihrer individuellen Situation, damit sie sich klarer erkennen kann und gegenüber der Theorie Subjekt bleibt, nicht zu ihrem Objekt wird. In wertschätzender Atmosphäre sind Patienten oft motiviert, zu Expertinnen und Experten ihrer eigenen Störung zu werden, sogar zu Ko-Diagnostikern und Ko-Therapeutinnen. Wir vermitteln ihnen: es gab in ihrer Geschichte Gründe, die entsprechenden Merkmale extrem und unflexibel zu entwickeln oder beizubehalten, falls sie sie mit auf die Welt gebracht hatten. Nachdem extreme Merkmale früher einmal zu unserem Selbstschutz notwendig und passend waren, blieben sie im Gedächtnis als Schemata gespeichert - wie Programme - und wir bringen uns später durch sie laufend in Schwierigkeiten und machen uns das Leben schwer, wenn sie gar nicht mehr nötig wären.

Beispiel: Die Bulimie-Patientin wird in einer Imagination (Kast 1988, Reddemann 2002) zurückgeführt in ihre Kindheit. Eine Spielszene als 4-5-Jährige taucht auf. Draussen vor dem Wohnblock möchte sie zur Gruppe der spielenden Kinder gehören. Sie ist mollig und körperlich langsam. Deshalb wird sie immer als Letzte in die Gruppen gewählt. Nun steht sie als Letzte da, ganz allein und fühlt sich ausgestossen. Schmerz steigt auf und Tränen fliessen. Sie denkt schon als Kind: ich bin anders, falsch und schlecht. Nach der Integration dieses Erlebnisses lasse ich sie als jetzige erwachsene Frau in die Szene zurückkehren und das kleine Kind umarmen. Sie spricht zu ihm: „Ich sehe, Du bist so ausgestossen, es tut Dir so weh“ und „Ich bin jetzt da, ich helfe Dir“. Zu den anderen Kindern spricht sie als Erwachsene: „Die kleine Corinne fühlt sich so ausgeschlossen, es tut ihr sehr weh.“ Die Kinder schauen verständnislos und bereit zum Spott. Die Erwachsene fährt fort: „Es geht der kleinen Corinne jetzt so wie Euch manchmal auch, wenn Ihr in Euer Zimmer geschickt werdet, wenn Ihr ganz allein und traurig seid.“ Jetzt schauen die Kinder sehr warm und verständnisvoll, und als die Erwachsene aus der Szene weggeht, nehmen sie das Kind bei der Hand und führen es in die Spielgruppe.

An den aktuellen sonnig-warmen Sommertagen spürt die Patientin, dass das kleine Mädchen, das sie war gerne baden gehen und in der Sonne liegen möchte. Sie sagt aber: ich gehe nie baden, ich bin zu dick und die Leute würden schlecht über mich denken. Nun spielen wir ein Sonnenbad auf der Matratze im Therapieraum. Das kleine Mädchen begleitet sie als Puppe. In der Sonne räkelnd entdeckt sie, dass ihre Meinung, dick zu sein und abwertend behandelt zu werden zu jenen Jahren ihrer Kindheit gehört und jetzt ein Relikt ist, an das sie fälschlicherweise noch glaubt. Die erkennt ihre Verantwortung, die Programme des kleinen Mädchens, das sie einmal war, zu korrigieren. Sie hält die Puppe lange im Arm, findet dabei ein Ziel und spricht zum Mädchen: „Ich will jetzt lernen, Dich und mich, die Grosse anzunehmen und gern zu haben.“

Nicht alle Patientinnen und Patienten sind froh, wenn sie Gelegenheit erhalten, ihre seit der Kindheit bestehenden Probleme zu verstehen und zu begreifen, wie sie sich selber mit ihren Programmen in Schwierigkeiten bringen. Nur eine kleinere Minderheit der Menschen mit behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsmerkmalen ist offen für Psychotherapie.

Beispiel: Ein Mann kommt wegen Erschöpfungsdepression nach einer Operation in Therapie. Er berichtet von grossen Belastungen und Sorgen in der Beziehung mit seiner Frau. Beide haben sich vor vielen Jahren in der harten Drogenszene kennen gelernt. Sie sei sehr eifersüchtig und frage ihn jeden Abend, ob er heute eine andere Frau kennen gelernt habe, für die er Gefühle habe. Er selber ist lieb, ein wenig dependent: er kann nicht nein sagen und sich nicht abgrenzen. Nach einigen Sitzungen kommt seine Frau auch mit in die Therapie. Sie vermittelt starke selbstunsichere und Borderline-Züge. Sie befürchtet, die Therapie werde ihren Mann dazu bringen, sich von ihr zu trennen. Für ihre Eifersucht nehmen wir die Puppe einer kleinen Hexe; für seine liebe Seite einen Bären, für sein zu entwickelndes Rückgrat einen Indianer. Nun spielen sie Szenen der Eifersucht nach und müssen dabei lachen.

Sie sagt, sie möchte da gar nicht hineinkommen, aber es sei jeweils stärker als sie. Sie habe doch ein Recht darauf, ihren Mann täglich nach den Vorkommnissen mit anderen Frauen zu fragen. Der Indianer sagt klar nein, er wolle das nicht. In mehreren Schritten entdeckt sie, dass das Nachfragen die Hexe jeweils nur kurzfristig beruhigen kann, so etwa wie ein Drogenflash. Was könnte denn die Eifersucht besser lösen? Die Hexe selber kann es nicht. Eine andere Figur müsste entwickelt werden. Welche Qualitäten hätte sie? Ich zeige ihr einen Pinguin und erzähle von der immensen Geduld dieser Tiere beim Ausbrüten ihres Eis im antarktischen Winter. So findet sie über die Qualität der Geduld zu jener des Vertrauens.

Zu Beginn der dritten gemeinsamen Sitzung sagt sie, eine beschissene Woche sei hinter ihr und sie habe heute nicht mehr mitkommen wollen. Zu ihrem Mann sagt sie, es fehle ihr dauernd an Liebe von ihm. Sie könne sich selber auch nicht lieb haben. Sie wisse auch, woher das bei ihr komme, es sei ihre Geschichte mit dem Vater. Dann weint sie und wird wütend: sie wolle nichts mehr mit dem Vater zu tun haben, überhaupt fühle sie sich jetzt als die Schuldige, und zu ihrem Mann sagt sie unter Tränen: „Du hast mir in letzter Zeit nie mehr gesagt, dass Du mich liebst“. Er: „Es ist doch noch keine Woche her, seit ich Dir einen Blumenstrauss mitgebracht habe“. Sie kritisiert ihn ausführlich für alles, womit er sie seit seinem Krankheitsbeginn im Stich gelassen habe. Ein Abgrund tut sich auf, der spürbar macht, wie tief sie in ihrem Selbstwert verletzt ist, wie sehr sie an ihre Perspektive gebunden ist, wie viele Handlungen ihres Mannes sie als Zurückweisung erlebt und fehl deutet, wie viele Zeichen seiner Zuwendung in ihrem inneren Abgrund versickern und wie er schwankt zwischen Schuldgefühl, Ohnmacht, Mitgefühl und Abgrenzung. Ich spüre im Körper der Erwachsenen das nach Liebe hungernde Kleinkind, das immer wieder seine Wunde erleben muss, und es berührt mich. Ich will die beiden Erwachsenen als Ressource nutzen und schlage ihm mit einer Doppeltechnik die Sätze vor: „ich will lernen, nein zu sagen und ich tue das für unsere Liebe“ und ihr: „ich will lernen, mich selber gern zu haben; wenn ich Dich dauernd kritisiere, schade ich unserer Liebe.“ Hier bricht sie die Sitzung ab. In der nächsten Sitzung schliesst er die Therapie ab, weil seine Depression vorbei ist.

Aber auch therapiemotivierte Patientinnen und Patienten geraten in den typischen Konflikt zwischen Veränderungsmotivation und Veränderungsvermeidung, weil sie immer wieder glauben, ihre extremen Persönlichkeitsmerkmale seien doch nötig und richtig. Das Festhalten an den extremen Merkmalen geschieht besonders dann, wenn harmlose Stimuli diese schlagartig auslösen.

Beispiel: Ein Mann mit Borderline-Syndrom und sehr schlechtem Selbstbild übt mit mir in der Klinik im Rollenspiel Szenen der Eifersucht gegenüber seiner Frau. Er selbst hat ab und zu eine Seitenbeziehung, seine Frau ist ihm treu. Wir greifen eine Szene auf, in der er zuhause auf dem Handy seiner Frau eine Telefonnummer entdeckt und glaubt, sie gehöre einem Liebhaber. Wir spielen das mit Puppen. Er beschimpft seine Frau: „wem gehört diese Nummer?! Das ist ein Mann, mit dem Du Dich triffst, ich weiss es!“ Real steigern sich solche Szenen zuhause bis zum Punkt, wo er sie anschreit: „Du Hure, unsere 4 Kinder sind nicht von mir“ und sie auch schlägt. Dies sind Momente psychotisch desorganisierter Realitätsprüfung bzw. Minipsychosen bei Borderline-PatientInnen. Im Rollenspiel kann er über seine Eifersucht lachen und danach eine weisere Version spielen, in der er Verständnis hat und Einfühlung für seine Frau: er spielt einen Weisen an seiner Seite. Als Weiser sagt er: „Deine Frau ist eine gute Frau, sie ist Dir treu, sie liebt Dich, nur Dich. Die Telefonnummer gehört einem Berufskollegen.“ So findet er in der Klinik durch vielfaches Üben zu grosser Problemeinsicht und Veränderungsmotivation. Die weisere Einsicht und das empathische Verhalten werden ihm geläufig, er erlebt nun sie als ich-synton. Zuhause überflutet ihn aber die Destruktivität nach wenigen Wochen wieder, wenn irgendein Stimulus kommt, und dann ist alle Veränderungsmotivation verflogen.

Auch dieser Konflikt zwischen Veränderungsmotivation und Zustimmung zu den alten Schemata gehört in die Psychoedukation. Er muss den Patienten erfahrbar und erfassbar werden. So können sie verstehen, dass die Ambivalenz zum Veränderungsprozess mit dazugehört und dass an diesem Punkt die alten Programme lange Zeit stärker sind als sie selbst. Sie sitzen im Kopf und ergreifen den ganzen Körper, wollen überzeugen, sie seien immer noch notwendig und schaffen das auch. Auch diese Ambivalenz kann im Rollenspiel erfahrbar werden.

Beispiel: Mit dem obgenannten Mann gehe ich im Raum umher. Hinter ihm gehend, spiele ich sein Programm der Eifersucht, flüstere es ihm immer wieder ins Ohr. Er kann seine neue, weisere Haltung so festigen und im Gehen auch leiblich erfahren.

So beginnt die Therapie in der Kombination von Selbsterfahrung und Psychoedukation und fährt dann fort, indem der Anteil an Selbsterfahrung zunimmt, aber immer wieder reflektiert und mit differenzierter Psychoedukation ergänzt wird. Psychoedukation darf wie alle Erklärungen Selbsterfahrung und –Erkenntnis nicht zuschütten, sondern muss ihr dienen. Sie soll sich so flexibel dosiert einflechten, dass Patienten im Wahrnehmen, Erfassen, Verstehen, Erklären, im sich Verändern wollen (Petzold 2002i) und sich Verändern können möglichst effizient gefördert werden. Insgesamt soll die Fähigkeit zur gesunden Selbstregulation und Beziehungsfähigkeit optimal gefördert werden.

Von Anfang an werden die extremen und unflexiblen Persönlichkeitsmerkmale im aktuellen Lebenskontext erfahrbar gemacht, an den Beispielen, die die Patienten selber bringen. Eine individuell zugeschnittene Psychoedukation soll die Problemeinsicht und Veränderungsmotivation fördern und den Zugang öffnen für bewältigungs- (Grawe 2000) und performanzorientierte Arbeit (Petzold, Engemann, Zachert 2004): in einem zu jeder Persönlichkeitsstörung spezifischen und individuell zugepassten Skill-Training wird ein Handwerkszeug entwickelt, das die Patienten in ihrem Leben unmittelbar anwenden können. Das Skill-Training fokussiert auf die Symptome, Probleme und Schemata der vorliegenden Persönlichkeitsstörung, nimmt dazu dem aktuellen Forschungsstand entsprechende Trainings, modelliert sie passend zur individuellen Patientensituation und ergänzt sie durch Stärken der Integrativen Therapie wie dem Einbezug des Körpers, der Therapiebeziehung, der ethischen Orientierung oder kreativer Medien.

Beispiel: Eine Supervisandin bringt die Therapie eines Paares in die Supervision, bei dem die Frau eine Borderline-Störung hat. Sie schildert folgende Situation: der Mann, ein eher stiller naturliebender Mensch, sagt zu seiner Frau, am nächsten Wochenende wolle er in die Berge gehen. Diese Äusserung bringt seine Frau blitzschnell in Wut und sie attackiert ihn. Hier geht es um die Bereiche „Achtsamkeit“ und „Emotionsregulation“ aus dem Skill-Training der Dialektischen Borderline Therapie. Wir versuchen, kreative und leiborientierte Übungen zu erfinden:

- Die Supervisandin könnte diese schnelle Interaktion verlangsamen, die Teile je auf ein Blatt Papier schreiben und auf dem Fussboden auslegen, so dass das Paar sie langsam durchschreiten könnte: Durch die Achtsamkeit auf ihre Wut mit den begleitenden Körperempfindungen kann sie vielleicht ihre Angst entdecken, die sie bisher nicht fühlen konnte, die Angst vor dem Verlassenwerden. Ein Blatt mit dem Gefühl der Angst könnte dann zwischen jenes mit dem Satz ihres Mannes und jenem ihrer Wut gelegt werden. Auf einer parallelen Bahn können Blätter zu den Gefühlen ihres Mannes hingelegt werden. Das Paar kann langsam von Blatt zu Blatt schreiten und jede Station leiblich, emotional und kognitiv erfahren.
- Bei den Gefühlen der Wut und der Angst kann die Therapeutin die Patientin zur Körperwahrnehmung und von dieser aus zu lebensgeschichtlichen Verlassenheitserfahrungen hinführen, die in diesem Moment subliminal aktiviert sind. Diese Erinnerungen können mit der aktuellen Beziehung verglichen werden, um Unterschiede erfahrbar zu machen. Die Frau kann sich so vielleicht bewusst werden, dass ihr Mann sie nicht verlassen will, dass er aber in Distanz getrieben wird, wenn sie auf seine Wünsche nach Alleinsein so wütend reagiert.
- Schliesslich kann die Therapeutin einen Rollentausch vorschlagen um die gegenseitige Empathie des Paares zu fördern.
- Am Schluss kann sie Beide ein Ziel für sich formulieren lassen, zum Beispiel: „Ich will lernen, meine Angst vor dem Verlassenwerden zu spüren und Dir mitzuteilen“, „Ich will lernen zu sagen, jetzt verletzt Du mich, ich möchte nicht von dir verletzt werden“, oder „Ich will in die Berge gehen, um Kraft zu schöpfen, aber ich will Dich nicht verlassen, denn ich liebe Dich.“

Der Einbezug performanzorientierter Arbeit ist von Anfang an nötig, immer in Verbindung mit Ressourcenförderung, um die Möglichkeit zu Erfolgserlebnissen zu eröffnen, um positive Erwartungen zu fördern und auch, um die Erfahrung zu ermöglichen, wann, wo und wie das neue Verhalten, Denken und Erleben noch nicht möglich ist. Über den ganzen Therapieverlauf hin läuft dieses auf den aktuellen Lebenskontext zugeschnittene bewältigungsorientierte Vorgehen mit und schafft ein immer grösseres Handwerkszeug und immer grössere Kompetenzen und Performanzen.

Dabei haben wir die individuellen Symptome, ihre Funktion und die Therapieziele immer präsent, beginnen aber in der Einzel- oder Paartherapie entsprechend dem letzten Beispiel in jeder Sitzung mit dem, was an Symptomen, Problemen oder Ressourcen phänomenologisch jetzt gerade aktiviert ist: ausgehend von dem, was Patientinnen erzählen, was ihre Körpersprache sagt, was sie unmittelbar erfahren beim Erzählen und in der Achtsamkeit auf ihre Körpersprache, führen wir sie zu einem vertieften Wahrnehmen, Erfassen und Verstehen, immer im Puls ihrer eigenen unmittelbaren Erfahrung. Diese umfasst emotionale, leibliche Komponenten ebenso wie kognitive, bewusste wie unbewusste. Das Ziel dieser phänomenologisch-tiefenhermeneutischen Arbeit ist Neuorientierung: jede Sitzung soll die Bereitschaft, den Willen (Petzold & Sieper 2003) und die Fähigkeit zu gesundem Erleben, Denken und Handeln ein Stück weit voranbringen. Wir sind näher am inneren Prozess der Patienten, wenn wir jenes Symptom oder Problem aufgreifen, das gerade aktiviert ist, denn dort ist jetzt gerade ein kleines Stück Veränderung möglich. Diese mündet im Verlauf der Sitzung in jenes Stück Skill-Training, das dazu optimal passt. Eine dialogisch bestimmte Übung wird auf die individuelle Situation zugepasst, zum Beispiel auf einen aktuellen Paarkonflikt, und als Hausaufgabe mitgegeben. So wächst das Handwerkszeug in der Einzeltherapie nicht manualartig, sondern organisch, immer im Blick auf Therapieplan und –Ziele, aber dicht am Strom des inneren Prozesses unserer Patienten.

Das gegenwarts-, bewältigungs- und performanzorientierte Vorgehen stösst jedoch an Grenzen, die es allein nicht überwinden kann. Die Patienten brauchen, wie im letzten Beispiel schon deutlich wurde, die Erfahrung früherer Lebenszeiten, wo ihr extremes Erleben und Verhalten wirklich notwendig war (Petzold 1996f, 1999k). Wenn sie emotional erfahren können, was so schmerzlich war, können sie auch erfassen, dass sie so werden mussten, können sich im Lebensganzen verstehen und Unterschiede zum Heute entdecken. Wichtige Situationen, die prägend waren, sollen verarbeitet und integriert werden können (Petzold 1999i, Petzold & Orth 1993).

Bewältigungsorientierte Therapieansätze argumentieren, ein Trauma verstärke sich, wenn es ein zweites Mal durchlebt werden müsse; viel eher sollten Sicherheit und Vertrauen in ein neues Leben aufgebaut werden. Die Forschung hat tatsächlich gezeigt, dass die Aktivierung maligner Erfahrungen allein keine positiven Veränderungen bringt (Grawe 2000). Die Aktivierung soll nur soweit gehen, dass neue korrektive und alternative Erfahrungen als Ressourcen in die alte gespeicherte Erfahrung einfliessen (konnektivieren) und sie so positiv verändern können. Es geht genau um Sicherheit und Vertrauen, die in die alten schmerzlichen Erfahrungen hineingebracht werden müssen (Reddemann 2004, Sachsse 2004). Es geht um die Erfahrung, dass die traumatischen Erfahrungen der Vergangenheit angehören und dass entsprechende Stimuli heute in neuem Kontext einen anderen Sinnzusammenhang eröffnen (Bohus 2002), und Sätze wie folgender können hilfreich sein: „das habe ich einmal erlebt und jetzt fühle ich so, als wäre es wieder dasselbe.“ Oft wird daher das Selbsterleben als Opfer nicht reaktiviert, sondern Patienten werden in der für sie neuen Rolle als Helfer und Beschützer in schmerzlichen Erinnerungen begleitet.

Ohne lebensgeschichtliche Bewusstseinsarbeit und Integration früherer Erfahrungen bleibt der gestörte Teil in der Psyche vom neuen Teil mit neuen Skills scharf getrennt. Das verletzte Kind mit seinen Selbstschutzmechanismen erlebt die Welt noch immer auf seine Weise und ist unberührt von den Skills des Erwachsenen. Die Tendenz zu blitzschnellem Wechsel vom Modus kompetenten bzw. kompensierten Erlebens und Verhaltens in jenen des Gestörten bleibt und die PatientInnen können vom einen Modus keinen Zugang zum anderen finden (Young et al. 2003). Die lebensgeschichtliche Integrationsarbeit schafft zuerst fragile, dann immer tragfähigere Verbindungen zwischen den Modi oder Schemata gestörten und kompetenten Erlebens, Denkens und Verhaltens. Erst die Bewusstheit über frühere maligne Erfahrungen befähigt die Betroffenen, neue aktuelle Situationen und Menschen von den früheren zu unterscheiden. Mein Bild dazu: das verletzte Kind braucht Umarmung, Verständnis und Liebe, dann wird es offen dafür, dass die erwachsene Person ihm die Unterschiede zur heutigen Situation erklärt. Diese Integration gibt der Psyche allmählich die Botschaft, dass die alten Programme jetzt nicht mehr notwendig sind (Märtens & Petzold 1998).

Die Therapie macht Vorschläge aus allen Bereichen multimodaler Arbeit, lässt sie fallen, wenn sie nicht willkommen sind und richtet sich nach dem, was Patienten selber möchten und sich zutrauen. Die Ziele werden den Patienten nicht vorgegeben, sondern als Angebot an sie herangetragen, um die Patientinnen danach in jenem Ziel zu unterstützen, das sie selbst für sich jetzt setzen. Es gibt Patientinnen, die mitten im Skill-Training total von Erfahrungen aus ihrer Geschichte eingenommen sind und dazu ein Bild nach dem anderen malen. Mit ihnen wird das Skilltraining vorerst zur Seite gestellt um dem Raum zu geben was aktiviert ist, jedoch so, dass daraus ebenfalls in jeder Sitzung ein kleines Stück neuer Skills heranwachsen kann, zugeschnitten auf ihre Erfahrungen.

So wird das performanzorientierte und Handwerkszeug bereitstellende Vorgehen individuell soweit wie nötig im Therapieverlauf ergänzt und vernetzt mit dem Blick in die Vergangenheit und in unbewusste Prozesse, mit tiefenhermeneutischer Arbeit. Das Spannen dieses Lebensgeschichte einschliessenden multimodalen Bogens ist auch in einer einzigen Sitzung möglich und angezeigt.

Beispiel: Ein Mann mit selbstunsicherem, ängstlich-vermeidendem Persönlichkeitsstil arbeitet im Kader einer sozialen Institution. Er hat jahrelang gesucht, bis er diese 50 %-Stelle fand und glaubt, er könnte nie mehr eine neue finden. Daher arbeitet er seit Jahren mindestens 80% zum Lohn von 50%. Nun will die Institution umstrukturieren und beauftragt ihn dazu mit einem zeitaufwendigen Mandat, das eine 100% Anstellung erfordert. Er befürchtet, gekündigt zu werden, wenn er ein solches Anliegen vorbrächte und ist entschlossen, nun 100% zu arbeiten für das Salär von 50%. Kein Skill-Training allein kann seine tief sitzende Angst überwinden.

Ausgehend von der Achtsamkeit auf seine Angst und das mit ihr synchrone Körpererleben und Atmen führe ich ihn bei geschlossenen Augen zurück in seine Lebensgeschichte. Er sieht sich dann in der ihm bekannten Situation als Kleinkind, wo er spielen möchte und die Mutter ihm das verbietet. Mit dem blauen Auto möchte er so gerne spielen. Aber er hat so grosse Angst. Als die Angst emotional und leiblich erfahren und imaginativ-kognitiv dieser Szene und diesem Alter zugeordnet ist, führe ich ihn wieder ins Heute zurück und drücke ihm einen Teddy in den Arm als Brücke zum kleinen Knaben. Er geht dann im Raum umher und spricht zu ihm: „Du möchtest so gerne spielen, aber Du hast so grosse Angst.“ Ich schlage ihm vor, dem Knaben von seiner aktuellen Angst am Arbeitsplatz zu erzählen. Gibt es da Parallelen? Hilft er dem kleinen Knaben, wenn er heute seine Angst siegen lässt? Möchte er ihm helfen, wenn ja wie? So stösst er durch Empathie in den kleinen Knaben, der er einmal war, auf den Begriff „Mut“ und entschliesst sich klar zu einem mutigen Vorgehen. Der Teddy im Arm hilft ihm, selbst nicht mehr Teddy zu sein, sondern eine gute Elternfigur in sich zu etablieren (Bowlby 1988). Im Rollenspiel stellt er sich aufrecht vor die Vorgesetzten, den Teddy im Arm, und spricht zu ihnen: „Ich übernehme den Auftrag gerne, er ist interessant und entspricht meinen Kompetenzen. Aber er ist nur mit einem mindestens 80%-igen Pensum zu bewältigen; ich bitte Sie mein Pensum entsprechend zu erhöhen, mindestens für die Zeit der Umstrukturierung.“

Dieses Beispiel verdeutlicht, dass Arbeit an der Vergangenheit nie Selbstzweck ist, nie ausufernd und nie nur einsichtsorientiert.

Ein möglichst kompakter Aufwand an Integrationsarbeit soll direkt und optimal neue Kompetenzen und Performanzen unterstützen, die ohne ihn nicht erreichbar sind.

Beispiel: die selbstunsichere Bulimiepatientin findet im Verlauf einiger Monate eine warme einfühlsame Beziehung zum Mädchen, das sie einmal war. Sie kann sich selbst zunehmend so annehmen wie sie ist. Nun plant sie, schon beim Betreten der Küche Art und Menge des Essens zu bestimmen, langsam und achtsam zu essen mit der Entschlossenheit, das Essen im Körper zu behalten, und den Sog zum Erbrechen, falls er kommt, durchzustehen, ohne ihm nachzugeben. Dabei will sie liebevoll mit dem kleinen Mädchen sprechen und manchmal bittet sie ihre verstorbene Mutter um Hilfe und Rat. Jetzt greifen diese Techniken, die Tage ohne Erbrechen werden häufiger.

Meistens ist es ja nicht ein einzelnes isoliert dastehendes Trauma wie etwa eine Vergewaltigung, die prägend war zur Entwicklung extremer und unflexibler Persönlichkeitsmerkmale, sondern zeitextendierte, chronisch verlaufende Ketten aversiver Beziehungserfahrungen, in deren Verlauf die dysfunktionalen Erregungsmuster neuronal immer tiefer gebahnt wurden (Grawe 2000, Petzold et al. 1993). Wenn kein oder kaum Raum da ist für korrektive und alternative Beziehungserfahrungen durch Personen, die wichtige Ressourcen sind, dann werden in der Entwicklung stark die extremen Persönlichkeitsmerkmale selektioniert.

Die Integrative Therapie hat mit dem Konzept der Ebenen der Tiefung (Petzold 2003a) ein Instrumentarium, das erlaubt, maligne Erfahrungen nur soweit zu aktivieren, dass neue Ressourcenerfahrungen in sie einfliessen können. Dazu gehört, dass die betroffene Person die aktivierte Erfahrung aushalten kann und will und so eine Selbstwirksamkeitserfahrung machen kann (Bandura 1977, Flammer 1990).

Beispiele: der genannte Borderline-Patient erzählt von Gewalterfahrungen, die er in der Jugend durch seinen Vater erleiden musste. Er will da nicht näher ran, aber er sieht das Bild, wie er vom Vater mit der Faust ins Gesicht zusammengeschlagen, dann die Treppe hinunter gestossen wurde und sich dort noch zusätzlich verletzte. Und das Bild, wie er sich jedes Mal versteckte, wenn der Vater nach Hause kam. Mit 15 arbeitete er schon 100% in einer Fabrik und ernährte auch seine Eltern mit.

Wir nehmen den Jugendlichen mit einem leeren Stuhl und setzen ihn an seine Seite. Er legt ihm seinen Arm um die Schulter. So empfindet er Gefühle väterlicher Liebe für diesen Jugendlichen und ist sehr gerührt.

Eine 56-jährige Frau erlebt in einer Imagination die Tischsituation in ihrer vielköpfigen Bauernfamilie wieder. Sie ist als einzige Tochter immer die Letzte, an die die Schüssel gereicht wird, und kaum hat sie sich den Teller gefüllt, wird ihr befohlen, die Schüssel in der Küche wieder nachzufüllen. Sie erlebt ihre Rolle als die des Aschenputtels. Ich schlage vor, dass sie in diesem Bild die Mutter anschaut und zu ihr spricht: „Es ist nicht in Ordnung, wie ich behandelt werde. Mama, ich brauche Deine Liebe, Deinen Schutz.“ Die Mutter schaut jedoch weg und befielt ihr gleich was Nächstes. In einer der nächsten Sitzungen gelangen wir wieder in die Küche der Kindheit. Grossmutter und Mutter zeigen sich lieblos, grau, starr. Dann führe ich sie als jetzige Erwachsene in diese Szene. Sie umarmt das kleine Mädchen in der Küche, das sie einmal war, und spricht so zur Mutter: „Schau Mutter, ich hätte so sehr Deine Liebe gebraucht und Deinen Schutz.“ Nun weint die Mutter! Zwei erwachsene Frauen schauen sich berührt in die Augen und die Patientin kann erkennen: „in unserer Familie haben die Frauen nichts gegolten, auch Du nicht, Mutter“.

Wenn Patientinnen und Patienten bereit sind, kann die Aktivierung prägender Erfahrungen bis in die frühe Kindheit und Säuglingszeit zurückführen, wenn dort bereits Fehlentwicklungen geschehen sind. Die Indikation so weit gehender Regression braucht differenzierte Prüfung. Wenn zum Beispiel nur der bedürftige Teil im Patienten das will, ist die Indikation nicht gegeben. Die regressionsorientierte nachnährende Arbeit basiert auf der neueren Babyforschung (Ainsworth et al. 1978, Metzmacher et al. 1995, Papousek, Papousek 1981, Papousek 1994, Petzold 1994j, Vyt 1989). Sie ist nur möglich in einer gewachsenen Vertrauensbeziehung, in der die Therapeutin über die Rolle als Coach, als Vermittlerin von Handwerkszeug hinausgehend als Vertrauensperson verinnerlicht wurde, die den tiefen Seelenschmerz verstehen kann und sich von ihm im Herz berühren lässt, aber professionell und sicheren Halt gebend hindurchführen kann.

Soweit kann eine Therapiebeziehung nur im ambulanten Setting wachsen. Im stationären Rahmen findet ein Aufarbeiten vergangener Erfahrungen falls indiziert nur punktuell und nicht vertiefend statt. Patientinnen erzählen eigene Erfahrungen oder spielen mit Puppen wie eingangs beschrieben. Sie können sich damit von den Anderen gesehen und angenommen fühlen und sich darüber klarer werden, was sie nach dem Klinikaufenthalt an sich weiterarbeiten möchten. Im Zentrum stehen gegenwarts-, bewältigungs- und ressourcenorientierte Interventionen. Sie begleiten die Besserung und Remission der Depressionen, Angst- oder Abhängigkeitserkrankungen bis zum Punkt, wo mit dem Austritt in einer Nachbetreuung alle weiteren therapeutischen Möglichkeiten offen stehen und passen können.

Auch die regressionsorientierte Arbeit beginnt mit Psychoedukation, veranschaulicht durch Beispiele oder Spielsequenzen. Osten (2000) hat mit Kollegen für die Integrative Therapie eine differenzierte leiborientierte Methodik entwickelt, die frühe Fehlentwicklungen tief greifend korrigieren kann (Publikation vorgesehen in Integrative Therapie). Historisch basieren diese Arbeitsformen auf Sandor Ferenczi (1988, 2003), gehen jedoch differenzierter vor, indem sie die Kompetenzen und Ressourcen der erwachsenen Person dichter einbeziehen und Erfahrungen aus der Regression dezidiert in den erwachsenen Kompetenzen verankern.

Beispiel: Die eingangs erwähnte Patientin mit histrionischem Persönlichkeitsstil erlebt ihre abendlichen abgrundtiefen Verlassenheitsängste zuhause als so archaisch, dass sie ihren lebensgeschichtlichen Wurzeln in der ambulanten Nachbetreuung in meiner Praxis auf die Spur kommen möchte. In einer Reihe von Sitzungen führe ich sie jeweils in einer Imagination zurück in ihre Geschichte. Sie erlebt sich dann leiblich als Baby, indem sie sagt, sie könne jetzt nur den Kopf wenden, jedoch nicht aufsitzen oder aufstehen. Dann spürt sie das totale Alleinsein. Niemand ist da, ewig scheint es und niemand kommt. Ihre Angst ist so gross, dass sie den Körper verlassen muss und „suchen gehen, wo Jemand ist“.

Dissoziative Symptomatik ist stark genetisch prädisponiert (Jang et al. 1998, Bohus 2002). Die Patientin hat Angst, den Körper zu verlieren und sich in Nichts aufzulösen. Das alles kann sie relativ sachlich beschreiben, weil ich darauf achte, dass die Aktivierung im Schwerpunkt kognitiv und leiblich bleibt, weniger emotional, weil ihr histrionischer emotionaler Stil noch stark ausgeprägt ist. Ich frage: „wer sollte jetzt da sein?“ „Die Mutter“ „und was sollte sie jetzt tun?“ „Mich halten“. Ich schlage ihr vor, sich ganz genau auszumalen, wo und wie die Mutter sie jetzt halten würde, um ihr das zu geben, was sie braucht. Sie tut das und kann diese Erfahrung anschliessend leiblich mit einem grossen Kissen oder bei mir machen, indem ich meinen Körper durch Kissen abdecke und sie sich an mir festhalten kann. Dabei lade ich sie ein, sich über die ganze Zeit die Mutter vorzustellen und ihr in die Augen zu schauen. Was würde das Herz der Mutter jetzt sagen? In mehreren Schritten findet sie Worte der Mutter: „ich hätte Dir so gerne meine Liebe mehr gezeigt, so wie jetzt. Aber ich bin selber so deprimiert gewesen und habe viel zu wenig Zeit gehabt. Das tut mir leid. Es hat mit Dir nichts zu tun. Du bist ein gutes Kind.“ Ich wiederhole diese Worte und sie nimmt Körpererfahrung und Worte tief auf. Krampfartiges Weinen wird von Seufzern der Erleichterung abgelöst.

Schliesslich führe ich sie zurück ins Selbsterleben als erwachsene Frau und gebe ihr eine Puppe ans Herz, die jetzt das Baby repräsentiert. Nun spricht die Patientin als Erwachsene zum Baby-Mädchen, gibt ihr denselben leiblichen Halt, den sie vorher erfahren hat, die sichere Liebe, und erklärt ihr in sanften Worten nochmals, was die Mutter in ihrem Innersten gerne getan hätte, aber nicht tun konnte, und verspricht ihr: „Ich will jetzt lernen, Dir diese Liebe zu geben, jeden Tag.“ Dazu suchen wir Übungen, die sie zuhause täglich machen kann und vergrössern so ihr Repertoire an Skills, gegenwarts- und bewältigungsorientiert, aber über den Horizont der Gegenwart hinaus.

Das therapiewirksame Geschehen in der Regression kann nicht vom Therapeuten allein kommen indem er sich bemüht, das zu ersetzen, was früher fehlte, sondern es kommt durch die Verbindung der eigenen symbolischen Bilder und Worte, die Patientinnen von dem entwickeln, was sie früher gebraucht hätten, mit der Körpererfahrung (Brinkmann 2001). Ihre Seele kann das was Mutter und Vater in ihrem innersten Wesenskern hätten geben wollen nachträglich internalisieren.

Abhängigkeit von der Therapeutin darf hier wie immer in der Therapie nur partiell und temporär geschehen, klar im Dienst von Autonomie und Souveränität, die das Ziel sind. Unerfahrenheit, besonders in der Handhabung des Übertragungsgeschehens und eigene Bedürftigkeiten sind eine klare Kontraindikation für diese Arbeit.

Das Timing und der Tiefgang solcher regressionsorientierter Arbeit muss flexibel gehandhabt werden und die Verankerung der gemachten Erfahrungen in den Kompetenzen der erwachsenen Person muss in jeder einzelnen Sitzung geschehen können. Regression dient der Progression, und ein Stück Progression muss den Betroffenen, wenn sie aus der Sitzung weggehen, erfahrbar sein. Dem verletzten Kind werden die liebevolle Mutter, der einfühlsame Vater, die Therapeutin und immer mehr die eigene erwachsene Person als Hilfe, als „secure base“ (Bowlby 1988), als innerer Beistand an die Hand gegeben. Die Identität wird vom verletzten Kind in die der tragfähigen Erwachsenen verlagert und damit erfährt auch das Selbstkonzept eine Progression (Jerusalem & Schwarzer 1989). Diese Entwicklung geschieht schrittweise. In dieser Zeit geben wir Therapeuten den Patienten die guten Erwachsenenqualitäten zum Verinnerlichen mit dem Ziel, sie in sich selbst zu entfalten.

Wenn die Therapie in der Balance multimodaler Arbeit in den stetig mitlaufenden roten Faden von wachsendem Handwerkszeug zur Bewältigung kritischer Situationen die Lebensgeschichte in der beschriebenen Weise einbezieht, dann zeigen sich die Ursprünge der Entstehungsgeschichte extremer und unflexibler Persönlichkeitsmerkmale im Kern als verletzte Liebe, als verletzter Selbstwert. In wichtigen Lebensabschnitten wurden die Grundbedürfnisse nach sicherer, Halt gebender Liebe, nach Einfühlung, Verständnis und emotionalem Mitschwingen, nach den Qualitäten einer guten und nahen Beziehung nicht erfüllt. Das ist so, weil Anlagen das subjektive Erleben, die Innenperspektive von Geburt an verletzlicher machen können, weil Eltern auch in ihrer eigenen Liebe verletzt wurden und daher unter Umständen in eigenen Schutzmechanismen festgehalten sind, und zunehmend spielen auch Risikofaktoren der modernen Gesellschaft hinein, indem Familien zerstört werden und in Grossstädten Armut, rassistische Vorurteile, das Fehlen von Arbeitsmöglichkeiten, Drogenhandel und AIDS Entfremdungserscheinungen produzieren. Kinder wachsen auf der Strasse auf und Väter interessieren sich nicht für sie (Kernberg 2000). Die Therapie muss daher den gesellschaftspolitischen Blick einnehmen, aber im Kern bei der einzelnen betroffenen Person die verletzte Liebe, den verletzten Selbstwert zu heilen versuchen.

Manche Patienten suchen auch nach einem spirituellen Rückhalt. Die Integrative Therapie respektiert Meinungspluralität und vermischt daher Psychotherapie nicht mit spiritueller Persönlichkeitsentwicklung. Imaginationen, Malen und Tanzen führen jedoch häufig zu sehr tiefen Erfahrungen. Ich begleite Patientinnen und Patienten, die spirituelle Anliegen haben, sorgsam ein Stück weit, das sie selber wählen, in Erfahrungen, die aus ihren eigenen inneren Quellen stammen und sie über die Therapie hinaus weisen.

Beispiel: Die histrionische Patientin wünschte sehr, die Heilung ihres Defizits an liebevoller Zuwendung in der frühen Kindheit mit spirituellem Rückhalt zu verbinden. In einer Imagination erlebte sie sich am Ufer eines Sees liegend und Licht von oben auf sie einströmen, während sie sich intensiv von der Erde getragen fühlte. Sie empfand Zeitlosigkeit und tiefe Liebe, in der sie immer schon geborgen war. Sie begann zu meditieren und künstlerische Rituale mit Naturmaterialien zu erfinden und fand einen Weg, der ihr die Erfahrung von Liebe, Geborgenheit und Verbundenheit ermöglichte, die sie bei ihrer Mutter vermisste. Dieser in der Therapie in Gang gesetzte Weg wurde ihr sehr wichtig; sie sagte, die Wunde ihrer Kindheit habe sie zu ihm geführt. An der Nahtstelle zwischen Psychotherapie und Spiritualität findet diese Umwertung der eigenen Defizite und Traumata oft statt und kann ein eminenter Wirkfaktor werden. Es ist den KlientInnen und PatientInnen wertvoll, den Therapeuten als Zeuge und Stütze dieser Umwertung zu erfahren.

Der Aspekt der Heilung verletzten Selbstwerts wird nirgends deutlicher als in der Therapie von Persönlichkeitsstörungen, und er führt endgültig über den Horizont konventioneller Skill-Techniken hinaus. Er führt direkt zur Frage nach der Therapiebeziehung, nach den Beziehungsqualitäten, die Therapeuten anbieten können sollen, wenn sie in einer Ethik von Humanität multimodal den ganzen Menschen in der Therapie ernst zu nehmen versuchen.

Beziehungsqualitäten in der Integrativen Therapie:



Therapeutinnen und Therapeuten eines schulenübergreifenden Verfahrens wie der Integrativen Therapie müssen in ihrem Rollenverhalten und Beziehungsangebot ein breites Repertoire beherrschen (Petzold 1980, 2003a), aus dem sie von Augenblick zu Augenblick und in jeder Phase der Behandlung jenes Register ziehen können, das jetzt gefordert ist und das im Zusammenspiel mit allen anderen der ganzen Therapie jenes Optimum zu verleihen versucht, das ein Organist anstrebt, wenn er Noten in Klänge umsetzt.

In der Psychoedukation und in der Vermittlung von Skills sind wir Therapeuten als Coaches gefragt. Wir sprechen Patientinnen als Erwachsene an. Unsere Kompetenz soll begründeterweise positive Erwartungen wecken. Wir versuchen, die Entwicklungsmöglichkeiten realistisch einzuschätzen, Patientinnen nicht zu überfordern, glauben aber an die Fähigkeit der Patienten, mehr lernen zu können als sie selbst für möglich halten und vielleicht mehr als die realistische Sicht meint; wir spornen an mit Humor (Titze et al. 1994), achten und loben kleinste Fortschritte im Wissen, wie schwer errungen sie sind.

Mit der Achtsamkeit auf Förderung der Ressourcen erkennen wir ab Therapiebeginn auch die Ressourcen-Kehrseite der Probleme unserer PatientInnen (Petzold 1997a). Die Gründlichkeit und Verlässlichkeit zwanghafter Persönlichkeitsmerkmale, die Anhänglichkeit und Treue dependenter Menschen und die Spontaneität, tiefe Liebesfähigkeit, Leidenschaft und Sinnlichkeit sprunghafter (Borderline-) Persönlichkeiten. Wir loben und fördern das im Sinne der Salutogenese. In allem was wir tun, intendieren wir den verletzten Selbstwert der uns anvertrauten Menschen zu stärken. Diese Achtsamkeit führt uns zu Qualitäten guter Elternfiguren und ebenso guter erwachsener Partnerschaftlichkeit: Einfühlsamkeit, emotionales Mitschwingen bei gleichzeitiger Abgrenzung gegenüber Konfluenz und Eigenübertragungen von uns Therapeuten auf die Patienten. Wir lassen uns emotional berühren vom Leiden, von dem wir Zeuge sind. Ein mir befreundeter Kollege der Integrativen Therapie erzählte, er habe wegen Bronchitis an einem bestimmten Tag keine Stimme mehr gehabt, als ein neuer Patient eintrat, der wenige Tage zuvor mit seinem Lieferwagen einen Menschen tödlich angefahren hatte. Als dieser wieder habe gehen wollen, habe er ihm durch Zeichen zu verstehen gegeben, es sei schon richtig, wenn er bleibe. Der Mann habe dann einfach erzählt und sie hätten eine Stunde lang zusammen geweint.

Gute Elternqualitäten setzen wir ein, wenn Übertragungen geschehen. Dort bleiben wir nicht beim Anleiten zur Einsicht in das Übertragungsgeschehen und in frühere Erfahrungen, sondern bieten uns an zu korrektiven und alternativen Beziehungserfahrungen (Grawe 1992), ohne die gute Seite der realen Eltern ersetzen zu wollen. Übertragungen können mitten in einer psychoedukativen Sequenz geschehen, aber umso mehr, wenn an früheren schmerzlichen Erfahrungen gearbeitet wird. Negative Übertragungen klären wir so, dass sie möglichst in derselben Stunde als Verwechslung erahnt oder erkannt werden können, im Wissen, dass sie wieder auftreten können. Bei PatientInnen, die dauernd über Übertragungen und Projektionen stolpern und daran sehr leiden ohne weiter zu kommen, wählen wir andere Vorgehensweisen, mehr ressourcenorientierte, beziehen Humor und Spiel ein, fokussieren auf Skills, aber wir machen auch die Therapiebeziehung zum Thema: ein langes destruktives Verhalten beispielsweise von Borderline-Patienten tolerieren wir nicht, sondern melden unser eigenes Erleben zurück, so dass die Patienten lernen können, ihre Therapeutin so zu behandeln, dass sie gern mit ihnen arbeitet. Falls es nötig wird, benennen wir die Grenzen, jenseits derer wir unsere Hilfe zurückziehen und die Therapie beenden müssten.

Wenn Patienten gewollt regredieren, bieten wir uns als gute Erwachsene ihrem Erleben an, wie es der gerade aktivierten Altersstufe entspricht, behalten jedoch den immer auch anwesenden erwachsenen Patienten im Auge und im Dialog. Wenn Regression unfruchtbar verläuft, weil sie Teil des Abwehr- bzw. Vermeidungsverhaltens ist, sprechen wir den Erwachsenen an, indem wir das benennen, was ist; wenn die Person davon überfordert wäre, etwa in der Geriatrie (Petzold 1999l, 2004, Müller & Petzold 2002), greifen wir zu palliativen Beziehungsangeboten. Integrative Therapie ist beziehungszentriert. Wir bieten uns als Person an, um auf Umwegen über Übertragungen oder auf direktem Weg neue Skills zu finden, die Fähigkeiten zur Selbstliebe, zur Selbstachtung und zu gelingenden Beziehungen.

So kann die Therapie humaner werden. Ohne Abstriche an professionellem Know-How kann das Humane jeder Therapie zugute kommen. Aber besonders ältere Menschen brauchen es. Nach lebenslangem Leiden an extremen und unflexiblen Persönlichkeitsmerkmalen bewirkt gute Zwischenmenschlichkeit am meisten positive Veränderung.

Beispiel: eine 70-jährige Frau kommt in Therapie, um Jahre nach dem Tod ihres Mannes die emotional und körperlich so gewalttätige Ehe zu verarbeiten. Nach ihren eigenen und den fremdanamnestischen Angaben ihrer Tochter war sowohl ihre als auch die Persönlichkeit ihres Mannes extrem misstrauisch und emotional instabil. Wir beginnen, ihr Leben anzuschauen und sie fasst rasch grosses Vertrauen zu mir, sieht für sich aber nur noch einige Jahre des friedvolleren Alleinbleibens und fragt mich bald, ob sie mich dereinst an ihr Sterbebett rufen dürfe. Während zwei Jahren verarbeiten wir dann ihre schmerzlichen Erfahrungen, begonnen bei der Muttergeschichte und mit dem Vater, den sie nur ein einziges Mal sah. In mehreren Imaginationen begegnet sie ihm. Unter vielen Tränen lernt sie, ihren Mann zu verstehen, kann ihre Geschichte annehmen und ihm Heilung seiner eigenen Wunden wünschen.

Dann bringe ich das Thema einer neuen Liebesbeziehung. Sie sträubt sich sehr lange. Auch Rollenspiele in Kostümen, in denen ich ältere Männer spiele, dattrig, lüstern, nobel oder schlicht ändern nichts. Alte Männer findet sie grauslig, nur mit ihren Beschwerden beschäftigt. Ich lasse nicht locker, lobe sie für ihr Aussehen und schlage konkrete Wege zu einer neuen Partnerschaft vor. Schliesslich macht sie ein Inserat und begutachtet drei Männer, von denen einer ihr sehr gefällt, „besonders seine Hände gefallen mir so“.

Über ein Jahr nach der Therapie schreibt sie: „Ich bedanke mich bei Ihnen für das E-Mail, das mich natürlich sehr freute. Es war wirklich eine Überraschung. Ich kann Ihnen sagen, dass es mir bis heute wirklich gut geht, auch was meine Beziehung betrifft. Ich danke für die Buchtipps und ich schaue natürlich gerne hinein, wenn ich in den Laden gehe. Ich darf Ihnen ehrlich gestehen, dass ich ohne zu übertreiben fast jeden Tag auf irgendeine Weise an Sie denke; sei es wenn ich vor einer Entscheidung stehe, oder wenn sich ein "schwarz / weiss Gedanke " heranschleicht etc. etc. Immer kommt mir wie ein Blitz der Gedanke, was würde jetzt Hr. Leuenberger dazusagen; ich kann immer wieder von dieser wertvollen Therapiezeit profitieren. Ich bin sehr glücklich, dass ich mit Ihrer grossen Hilfe meine Vergangenheit verarbeiten durfte. Ich habe auch schon mehrmals mit meinem Freund darüber gesprochen; er findet es auch sehr wertvoll. Übrigens, ich habe meinen Job auch abgegeben und so haben wir mehr Zeit für uns. Nochmals vielen Dank und herzliche Grüsse, S. B.

Gestern besuchte ich den kleinen Schweizer Zirkus Monti. Die meisten Artisten strahlten eine herzliche Freude und vitale Lust am Spielen aus. Das spielende Kind lebte in den Erwachsenen fort und die Atmosphäre war menschlich, fröhlich und ansteckend. Im Spiel sind Menschen gesund…störungsspezifische Spieltherapie für Personen mit schweren Beziehungsstörungen… dieser Vision will ich nachgehen.

Literatur:



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