Integrative Therapie

2005 erschienen bei der Edition Humanistische Psychologie ; ISBN 3-89797-033-3: Bongers (Hrsg.): Gestalttherapie und Integrative Therapie. Eine Einführung.

Kapitel 6: Therapiebeispiele

Andreas Leuenberger

Zum Autor:

Andreas Leuenberger, geb. 1953, Dr. phil., Dipl. Psychologe, Lehrtherapeut am Fritz Perls Institut (FPI, www.integrative-therapie.de; www.gestalttherapie.ch), arbeitet in Teilzeit an der Uniklinik für Sozial- und Gemeindepsychiatrie, daneben in eigener Praxis in Bern. Seminarleitungen, Supervision, Führung eines kleinen Instituts für Kreativtherapie / Theatertherapie nach dem Tod seines Gründers Dr. med. Jean-Paul Gonseth, Liestal. Frühere Tätigkeiten als Biologe in der Lehrerausbildung und als Eisenplastiker. www.natur-kunst-therapie.ch

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6.1 . Erstes Therapiebeispiel

Das folgende Therapiebeispiel stammt aus der Arbeit des Autors in einer psychiatrischen Universitätsklinik. Die stationäre Therapie wurde ambulant in der privaten Praxis fortgesetzt.

Anamnese:

Die Patientin, Frau Elisabeth F. (Name geändert), wurde 1956 als viertes von sechs Kindern mit einem offenen Gaumen und mit Schwerhörigkeit geboren. Ab Geburt musste sie einige Jahre lang intravenös zusatzernährt werden. Ihre Mutter musste wegen Erschöpfung in eine viermonatige Kur, als Elisabeth fünf Monate als war. Das Familienklima war stets von Gewalt und Unfrieden geprägt: die Mutter, selbst in armen Verhältnissen ohne Vater aufgewachsen, wurde von ihrer Mutter zur Ehe mit dem Mann gezwungen, vor dem sie sich sehr fürchtete. In dieser Ehe war keine Liebe. Sexualität geschah nur unfreiwillig seitens der Frau, oft verbunden mit Gewalt durch den Mann, und dieser schlug die Kinder regelmässig, vor allem, wenn er alkoholisiert war, denn er war Alkoholiker. Einzig sein viertes Kind, Elisabeth, schlug er nicht. Vater und Tochter hatten stets eine herzliche Zuneigung zueinander und fühlten eine innere Verwandtschaft. Weil sie zu schwach sei, durfte sie nicht in den Kindergarten. In der Schule wurde sie oft von den andern Kindern ausgelacht, weil sie wegen der Schwerhörigkeit Vieles nicht verstand. Bei den Spielen wurde sie ausgeschlossen, weil sie „den Ball sowieso nicht fassen könne“. Wegen ihrer körperlichen Schwäche konnte sie beim Herumrennen und Spielen oft nicht mithalten. So spielte sie meist allein mit ihren Puppen. Ihr Grundgefühl war, anders, schwach, minderwertig und allein zu sein. Vieles, eigentlich alles, habe ihr damals Angst gemacht. Traumatisch waren die regelmässigen Arztbesuche: Der Arzt verursachte ihr grosse Schmerzen in den Ohren, sie wagte jedoch nicht, ihm das zu sagen und ertrug alles ganz still. Da für sie von klein auf sehr viele alltägliche Begebenheiten bedrohlich und oft traumatisierend waren, entwickelte sie eine grosse emotionale Abhängigkeit von ihrer Mutter. Mit zehn Jahren wurde sie von ihrem um fünf Jahre älteren Bruder über ein Jahr lang immer wieder sexuell missbraucht. Sie hatte diesen Bruder gern. Als er schliesslich einen Koitus versuchte, weinte sie vor Schmerzen und er hörte auf mit dem Missbrauch. Mit dieser Erfahrung war sie allein, sie wagte sie bis zu unserer Therapie keinem Menschen anzuvertrauen. Zu den Minderwertigkeitsgefühlen kamen nun noch tiefgreifende Schuld- und Schamgefühle.

Nach der Schulzeit machte sie ein Fortbildungsjahr und begann dann eine Arbeit als Bürohilfe. 1977, mit 21 Jahren heiratete sie, wohnte aber ganz nahe von ihren Eltern. Für ihren Mann ging sie Gussformen schleifen, um ihm zu helfen, seine Schulden abzuzahlen. Die Ehe war unglücklich. Ihren Mann erlebte sie als sehr labil, verschlossen; sie konnten nicht miteinander reden. 1981 wurde eine Tochter geboren. Ein Jahr später wurde die Ehe geschieden. Seither hatte sie mit ihm keinen Kontakt mehr. Ein bis zwei Jahre später fand sie einen Freund und lebte mit diesem zehn Jahre lang zusammen. Anfangs war diese Beziehung gut, später verfiel der Freund zunehmend dem Alkohol, und sie trennten sich schliesslich in Frieden. Vor zwei Jahren starb dieser Freund. Ihre Tochter erzog sie sehr liebevoll, war jedoch emotional auch von ihr stark abhängig.

1992 starb ihr Vater. Vor seinem Tod hatte sie ihn öfters zu Ärzten begleitet. Er war ganz dem Alkohol verfallen. Gespräche waren jahrelang kaum mehr möglich gewesen. Zwei Monate bevor er starb, setzte bei der Patientin eine schwere Depression ein. Nach dem Tod des Vaters musste sie erstmals hospitalisiert werden. Mehrere Hospitalisationen brachten kaum Besserung. Schliesslich unternahm sie 1998 einen Suizidversuch. Auch die darauffolgende Hospitalisation konnte die Depression nicht heilen. Im Februar 2000 kam sie dann auf die Privatstation unserer Klinik, wo der Autor sie kennen lernte und mit der Psychotherapie begann.

Psychodiagnostik:

Zur Anwendung kamen Beck`s Depressions - Inventar (BDI), SKID I und II und die IDCL (Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10). Sie führten zu folgenden Diagnosen:

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F33.2

- Persönlichkeits-Stil-Störung mit abhängigen (dependenten) (F60.7) und selbstunsicheren, ängstlich vermeidenden Merkmalen (F60.6)

Therapieindikation und Therapieplanung:

Im Februar 2000 sprach die Patientin kaum und wenn, nur sehr langsam. Es war fast kein Blickkontakt möglich. Sie war ganz hoffnungslos und wollte am liebsten sterben (subakute Suizidalität). Es war kaum möglich, kommunikativ mit ihr in Kontakt zu kommen, denn sie war ganz in sich zurückgezogen und abgeschlossen, nach ihren späteren Worten in sich gefangen. Die Integrative Therapie spricht von anästhesierter Wahrnehmung und amputierter Expression. Von Therapie und von Therapeuten hatte sie kein positives Bild. Ihre Minderwertigkeitsgefühle, Schuldgefühle, ihre generalisierte Angst und ihre noch immer bestehende übertriebene Abhängigkeit von der Mutter waren lebenslang eingeschliffen. Diese Merkmale ihrer Persönlichkeitsstörung (Leuenberger 2005a) waren funktional verknüpft mit der Depression: Mit der Depression konnte sie ihre Abhängigkeitsbedürfnisse optimal befriedigen, indem die Mutter und Andere täglich für sie sorgten und keine Ansprüche an sie stellten. So konnte sie zwischen den Hospitalisationen bei der Mutter wohnen. Depression und Suizidalität bewahrten sie davor, mehr Selbständigkeit zu entwickeln, die sie sich gar nicht zutraute. Diese Störungen hatten somit eine autoprotektive Funktion, indem sie ihr stetige Unterstützung durch die Mutter brachten, die sie so notwendig brauchte, um sich sicher zu fühlen. Zu Beginn der Therapie psychotherapeutisch direkt an der Depression zu arbeiten zeigte sich daher als kontraindiziert. Dem funktionalen Zusammenhang gemäss musste das langfristige Ziel sein, ihr grosses Abhängigkeitsbedürfnis und ihre Angst vor Selbständigkeit zu lösen. Jedoch wäre es ebenso kontraindiziert gewesen, direkt ihre Selbständigkeit entwickeln zu wollen. Denn ihre übergrosse emotionale Abhängigkeit von Vater, Mutter, Tochter und Geschwistern war das Resultat all ihrer traumatischen und defizitären Erfahrungen. Deren sorgfältige Bearbeitung würde die übergrosse Abhängigkeit mit der Zeit nicht mehr nötig machen. In ihrer suizidalen und depressiven Verfassung zu Beginn der Therapie konnte jedoch auch nicht direkt damit begonnen werden, ihre traumatischen Erfahrungen zu verarbeiten. Das hätte sie noch weiter destabilisiert. So ergab sich schliesslich folgender Therapieplan als flexibles und in den einzelnen Sitzungen modifizierbares Gerüst:

Therapieplan

1. Aufbau einer vertrauensvollen Therapiebeziehung, die zu den traumatischen und defizitären Erfahrungen immer wieder korrektive Erfahrungen ermöglicht. Beachtung der Abhängigkeitsentwicklung gegenüber dem Therapeuten.

- Als Teil davon Psychoedukation über ihre Probleme, deren Ursachen, Zusammenhänge und Lösungsmöglichkeiten. Ziel dabei ist neben Wissensvermittlung vor allem die Vermittlung von Erfahrungen, verstanden zu werden und von positiver Erwartung.

- Vermittlung positiver Erfahrungen mit Kontakt, Nähe und Abgrenzung, Begegnung, um ihr Abgeschlossensein im Körper zu verringern und Sozialkompetenzen aufzubauen.

2. Bearbeitung von prägenden traumatischen und defizitären Erfahrungen aus der Lebensgeschichte. Ein Schwerpunkt ist auch hier die Vermittlung korrektiver Beziehungserfahrungen in der Therapie.

- Als Teil davon neben fortgesetzter Psychoedukation die Aktivierung positiver Erfahrungen aus ihrem Leben, und via Imaginationen (zum Beispiel Orte der Kraft, innere Beistände).

- Wiederaufbau positiv erlebter Aktivitäten

3. Schrittweiser Abbau der übergrossen Abhängigkeit von der Mutter, soweit wie sie das selbst wagt, und Üben von selbständigem Handeln und Souveränität in kleinen Schritten, bei fortgesetzter ressourcenorientierter Arbeit und beruflicher Wiedereingliederung.

Therapieverlauf

Die Therapie begann in der Klinik mit drei Sitzungen pro Woche. In jeder Sitzung wurde durch Nachfragen und Beachten der Körpersignale das einbezogen, was jetzt gerade da war. Über etliche Wochen waren das ihre Hoffnungslosigkeit, ihr Sterbewunsch und ihr Eingeschlossensein in ihrem Körper, die emotionale und leibliche Anästhesierung. Ihr Vertrauen zu mir als Therapeut war von Anfang an gross. Von Anfang an bestand viel Sympathie auf beiden Seiten. Wir schauten uns Fotoalben ihrer Kindheit an und bezogen das kleine Mädchen auf den Bildern liebevoll mit ein. Sie erzählte vom Spiel mit den Puppen und wir spielten selbst mit Puppen für und mit dem kleinen Mädchen. In Imaginationen suchten und gestalteten wir innere Orte der Kraft und Geborgenheit. Oft zeigten die inneren Bilder vorerst nur düstere Szenen, in denen sie einsam war. Doch sie waren von Therapeutenseite begleitet von warmer, empathischer, Zuversicht gebender Haltung und lichteten sich langsam auf zu Bildern der Ruhe und Geborgenheit. Bei diesen Imaginationen suchte und brauchte sie manchmal eine stützende und haltgebende Berührung. Das war für sie über viele Wochen die erste und einzige Möglichkeit, leiblich Kontakt nach aussen zu Jemandem aufzunehmen, das leibliche Tor zu Mitmenschen. Wir machten eine Reihe von Spaziergängen im grünen Klinikgelände. Im Frühling konnte sie sich erstmals am draussen erblühenden Leben erfreuen, an blühenden Buschwindröschen, am jungen Buchenlaub und den Vogelgesängen. Sie sagte einmal, das sei so schön, da müsse man gar nichts mehr reden. Nach und nach konnte sie Vertrauen aufbauen zu Begegnungen mit anderen Menschen, teilte sich auch gegenüber Andern auf der Station mehr mit und wurde gelöster. Zu dieser Zeit hatten wir mit der Bearbeitung ihrer traumatischen Erfahrungen noch nicht begonnen. Wir sprachen über sie, wenn sie davon erzählte, und ich vermittelte ihr mein einfühlendes Verständnis.

Ihr Zustand verbesserte sich durch die Psychotherapie zusammen mit der medikamentösen Therapie auf diese Weise so gut, dass sie nach fünf Monaten nach Hause zurückkehren konnte. Vorher besuchten wir zweimal miteinander ihre Wohnung, denn sie fürchtete sich sehr davor, dorthin zurückzukehren, wo sie das Leben nicht mehr ausgehalten hatte und sich mit einer Überdosis Temesta in die Badewanne gelegt hatte. Bei diesen Besuchen ging es einerseits um Exposition gegenüber diesen bedrohlichen Erinnerungen, anderseits auch um die korrektive Erfahrung, dass jetzt jemand da ist, dass sie nun nicht mehr mit allem allein ist. Vor der Rückkehr nach Hause wurde die ambulante Fortsetzung der Therapie vereinbart und die Unterstützung durch ihre Mutter organisiert, die wie erwähnt nahe wohnt, und die als stets verfügbare Stütze noch notwendig war.

In der ambulant fortgesetzten Therapie, zu zwei Sitzungen pro Woche, wünschte die Patientin, mit der Bearbeitung ihrer traumatischen Erfahrungen zu beginnen. Wir taten dies sorgsam und schrittweise. Erst jetzt, ungefähr in der achtzigsten Stunde, konnte sie erstmals vom sexuellen Missbrauch erzählen. Sie hatte ihn all die Jahre über in sich verschlossen gehabt, zugedeckt von immensen Schuldgefühlen und von der Angst, ihre Familie zu zerstören, wenn sie darüber sprechen würde. Wir bearbeiteten diese Erfahrungen nun sorgfältig durch immer wieder Erzählen, sich mitteilen, Klären der Schuldfrage und durch Einbezug der inneren Orte der Kraft und innerer Beistände. Mit dem leeren Stuhl (Chair-Techniken der Gestalttherapie) wurde ihr Bruder in den Raum geholt und sie lernte, ihm (in der Vorstellung) über ihre Erfahrungen zu berichten, vor ihm ihre Gefühle auszudrücken und die Schuld und Verantwortung an ihn zurückzugeben. Ihrer Mutter erzählte sie dann real vom Missbrauch. Das führte dazu, dass auch diese in einer Reihe von Sitzungen mit dabei war, denn für sie brach eine Welt zusammen, und das war für die Patientin belastend.

Durch Begegnungen mit Mutter und Bruder zuhause wurden traumatische Erinnerungen bei der Patientin reaktiviert und dadurch wurde sie erneut destabilisiert. Ich schlug vor, die ganze Familie oder auch nur den Bruder zu einem Gespräch einzuladen, doch das lehnte die Patientin ab. Ab und zu fanden aber von nun an Gespräche gemeinsam mit ihrer Mutter statt. Es zeigte sich dann, dass die Patientin sich nach ihrem verstorbenen Vater sehnte. Vielleicht hing ihr sehnlicher Sterbewunsch damit zusammen? So bezogen wir auch das Vaterthema in unsere Arbeit mit ein. Daneben bauten wir positiv erlebte Aktivitäten wieder auf: Einmal pro Woche ging sie in ein Altersheim, um mit den alten Menschen zu spielen oder zu spazieren. Regelmässige Spaziergänge, leichte Varianten von Sport (Runningtherapie), Entspannungstechniken, Meditation und klärende Gespräche mit ihrer Tochter, die sich von ihr ablösen wollte, wurden begleitet. Doch all diese Bemühungen konnten die zurückgekehrte Suizidalität und Depression nicht genügend verändern. Nach sechs Monaten ambulanter Therapie musste sie wieder in die Klinik aufgenommen werden.

Während diesem Klinikaufenthalt wurde die Bearbeitung ihrer traumatischen Erfahrungen sistiert. Wir arbeiteten vor allem ressourcenorientiert und lösungsorientiert, indem ihr Techniken vermittelt wurden, mit denen sie sich selbst aus suizidalen Krisen heraushelfen konnte: Techniken des Stopps von grübelnden Gedankenkreisläufen, Erkennen dysfunktionaler Einstellungen, immer verbunden mit der Erfahrung von Stütze, Empathie und Wertschätzung in der Therapiebeziehung. Zusätzlich wurde ein beruflicher Wiedereinstieg geplant. Sie meldete sich zu einem Rotkreuzkurs an mit dem Ziel, danach in einem Altersheim als Betreuerin eine Stellung zu finden. Nach drei Monaten war sie wieder in so guten Zustand, dass sie nach Hause zurückkehren konnte.

Ihr Grundproblem, die grosse Angst vor selbständigem Handeln und die übergrosse Abhängigkeit von der Mutter, bestanden jedoch immer noch. Und dieses Problem war ja funktional mit der Depression und der Suizidalität verknüpft. Die Depression bewahrte sie davor, selbständiger werden zu müssen. Intrapsychisch war der Leidensdruck an der Depression und der Suizidalität zwar immens, doch immer noch geringer als die Angst davor, selbständiger zu werden. Sie traute sich mehr Selbständigkeit gar nicht zu, fühlte viel zu wenig Halt und innere Sicherheit dazu.

In den ersten drei Wochen zuhause ging es ihr sehr gut: Sie begann den Rotkreuzkurs und besuchte sogar wöchentlich einen Kraftraum. Sie ging regelmässig spazieren, schwimmen, lud wieder Freundinnen zum Essen ein. Dann kam plötzlich ein erneuter Zusammenbruch. Sie wollte sich endgültig suizidieren. Wir hatten eine Kriseninterventions-Sitzung, die jedoch keine Verbesserung brachte, so dass ich eine erneute Hospitalisation organisierte. Sie wollte jedoch nicht mehr in die Klinik. So fokussierten wir in der weiteren ambulanten Therapie auf ihre Angst vor mehr Selbständigkeit und auf deren langsamen Entwicklung. Wenn sie sich mehr Selbständigkeit zutrauen würde, so könnte sie diese entwickeln, und das würde ihre übergrosse Abhängigkeit und in deren Folge die Depression und Suizidalität nicht mehr notwendig machen. Sie fühlte sich noch immer wie ein Kind, mit den Abhängigkeitsbedürfnissen des Kindes.

Diesen Zustand nutzten wir nun als Ressource: Selbständigkeit in direkten Schritten einzuüben war für sie allzu bedrohlich, jedoch dezidiert bedürftig sein zu dürfen, entsprach ihrem Wunsch. So benutzten wir über fünfzehn Sitzungen die Strategie des Nachnährens nach Sandor Ferenczi: Sie liess in ihrem Erleben die Bedürftigkeit zu, während ich ihr leiblichen Halt und emotionale Stütze gab. Dabei schauten wir uns die Erinnerungen an, die hochkamen, jene aus der frühen Kindheit, und sie lernte, dieses kleine Mädchen selbst innerlich nahe bei sich zu halten und ihr Liebe, Wärme und Verständnis zu geben. Während sie von mir Halt und Sicherheit erfahren konnte, lernte sie, diese dem kleinen verletzten Mädchen weiterzugeben. Sie nannte diese Arbeit Auftanken und kam jetzt in die Sitzungen mit dem dezidierten Wunsch, aufzutanken. Da diese Arbeit körperliche Nähe mit sich brachte, besprachen wir auch wiederholt die Erlebnisse mit ihrem älteren Bruder, um sie von jenen mit mir als Therapeut abzugrenzen, und auch über Liebe zwischen Mann und Frau, um auch dies zu klären. Schon ihr Wunsch zu Beginn dieser Sitzungen, auftanken zu wollen, war ein Zeichen von persönlicher Souveränität, denn vorher konnte sie keine Wünsche kundtun. Am Schluss jeder dieser Sitzungen empfand sie grosse innere Ruhe, inneren Halt, sagte, nun verstehe sie endlich, warum sie so ängstlich geworden sei. Sie sagte jeweils, ihre Seelenbatterie sei nun voll, und erstmals seit Beginn der Therapie konnte sie auch zuhause über die Tage zwischen den Sitzungen inneren Halt und Zuversicht behalten.

Diese Sitzungen des Nachnährens, auf den ersten Blick das Gegenteil von Autonomie- und Souveränitätsentwicklung, waren ein Wendepunkt in der Therapie. Innerhalb weniger Wochen verbesserte sich ihr Befinden und Verhalten so deutlich, dass ihre Angehörigen sie kaum wieder erkannten. Nun erwachten in ihr Bedürfnisse nach mehr Selbständigkeit. Die folgenden Sitzungen wechselten ab zwischen dem nachnährenden Auftanken und der konkreten Entwicklung von mehr selbständigem Handeln. So übten wir zum Beispiel in Rollenspielen, Wünsche abzuschlagen, Nein zu sagen, sich abzugrenzen, Wünsche zu formulieren und durchzusetzen, Kritik zu üben und Ärger auszudrücken. Da dies alles für die Patientin sehr schwierig, bedrohlich und belastend war, wurden auch Techniken des therapeutischen Humors beigezogen, um die Lernprozesse via Distanzierung und Spiel zu erleichtern: zum Beispiel rote Clown-Nasen.

Seit Beginn der Therapie sind nun bald vier Jahre vergangen. In den letzten zwei Jahren hat die Patientin enorme Fortschritte gemacht. Die Diagnosen der Depression und der Persönlichkeitsstörung sind nicht mehr erfüllt. Auf dem Weg zu mehr Selbständigkeit trat sie gegenüber ihrer Mutter aus der Rolle des hilflosen Kindes heraus und wagte Konflikte und Kritik. Ihre emotionale Abhängigkeit von der Mutter nahm sehr stark ab. Sie suchte sich eine eigene Wohnung in einem anderen Kanton und lebt jetzt dort seit einem Jahr sehr zufrieden. Vor kurzem konnte sie als Freiwilligenhelferin im dortigen Altersheim zu arbeiten beginnen und ist sehr beglückt darüber, nun auch Anderen etwas geben zu können. Sie profitiert noch vom Therapeuten als Rollenmodell eines fürsorglichen Erwachsenen. Die darin enthaltene Abhängigkeit wird regelmässig besprochen und das Ziel, ohne Therapie zu leben, wird anvisiert. Wegen der Komplexität der Störungen und der Verbindung von schwerer, chronifizierter Depression mit einer schweren Persönlichkeitsstörung hat die Therapie so ungewöhnlich lange dauern müssen. Sie wird noch einige Zeit ambulant weiterlaufen, jetzt jedoch nicht mehr in wöchentlichen Sitzungen. Die Themen im Mittelpunkt sind nun die zunehmende Entwicklung von persönlicher Souveränität im Beruf und im persönlichen Leben, selbständige Bewältigung von Belastungen sowie eine mögliche erneute Partnerschaft.

6.2 Zweites Therapiebeispiel

Auch dieses Beispiel beschreibt eine Therapie, die stationär begonnen und ambulant in der privaten Praxis fortgesetzt wurde.

Anamnese:

Die Patientin, Frau Nathalie B. (Name geändert) wurde 1950 als zweites von vier Kindern in ärmlichen Verhältnissen auf einem abgelegenen Bauernhof geboren. Die Eltern hatten wenig Zeit für die Kinder, die Atmosphäre war von ständiger Arbeitslast geprägt, von stetem Einsatz gegen existenzielle Not, und liess kaum Raum für Spiel und Freizeit. Die Geschwister mussten von klein auf mithelfen, später auch an den schulfreien Nachmittagen, zum Beispiel. beim Pflügen und Eggen. Im Rückblick empfindet die Patientin ein Grundgefühl von Alleinsein und Unverstandensein in der ganzen Kindheit und Jugend. Sie war als Kind und als Jugendliche sehr schüchtern.

Sie besuchte die Primar- und die Sekundarschule und machte danach eine kaufmännische Lehre. Impulse in diesen Jahren zu mehr Autonomie und persönlicher Souveränität, zum Beispiel mit einer Freundin nach Paris zu reisen, oder sich die langen Zöpfe abzuschneiden, wurden von den Eltern vehement unterbunden, und sie fügte sich. Vom Chef erfuhr sie in der Berufslehre sehr viele Demütigungen, später an mehreren Arbeitsstellen ebenso: Für so eine sei alles Geld schade, das man ausgebe, etc. Sie fügte sich still in diese Kränkungen und empfand sich selbst als völlig minderwertig.

Mit 23 Jahren heiratete sie den Mann, der sie unbedingt als Frau wollte, ohne klare Gefühle der Liebe, wie sie sagte. Sie haben drei Töchter, die mittlerweile um die 20 und daran sind, wegzuziehen. Ihr Mann hatte, als die Töchter noch klein waren, eine aussereheliche Beziehung, über die sie nie reden konnten. Die Verletzung darüber und alle Vorwürfe an den Mann hielt sie in sich verschlossen, nahm ihm diese Beziehung aber seither im Stillen übel. Das bewirkte in ihr ein chronisches Misstrauen ihrem Mann gegenüber. In der Zeit der Aussenbeziehung ihres Mannes begann bei ihr eine Agoraphobie. In den nachfolgenden Jahren vermied sie es zunehmend, aus dem Haus zu gehen. Der Mann übernahm viele Arbeiten, jedoch litt ihre gemeinsame Freizeitgestaltung. Er wandte sich mehr dem Sport zu. Sie entfremdeten einander und konnten kaum miteinander reden.

Als die erste Tochter vor zwei Jahren das Haus verliess, begannen Panikattacken und eine Reihe von körperlichen Symptomen und warfen sie in eine Depression, so dass ein erster Klinikaufenthalt erfolgen musste. Nach kurzer Zeit zuhause mit einer ambulanten Therapie (Einzel mit einigen Familien- und Paargesprächen), die sie jedoch abbrach, musste sie erneut hospitalisiert werden und kam so auf unsere Station.

Psychodiagnostik

Zur Anwendung kamen Beck’s Depressions-Inventar (BDI), SCL-90, SKID II und die IDCL (Internationale Diagnosen Checklisten für IC-10). Folgende körperlichen und psychischen Symptome waren ausgeprägt:

Brustschmerzen, Beklemmungsgefühl in Brust und Hals, Klossgefühl im Hals, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit, sexueller Motivationsverlust, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, dissoziative Symptome wie Konzentrations- und Gedächtnisbeeinträchtigungen bis hin zum Verlust der räumlichen Orientierung (Wo bin ich? Wo will ich hin?) und dem Empfinden, nicht da zu sein (Depersonalisation).

All diese Körpersymptome standen im Zusammenhang mit ihren alten Amalgamfüllungen im Mund (Brühlmann-Jecklin 1990, sowie www.amalgam-info.ch). Körpersymptome, Aufmerksamkeit, Gefühle und Gedanken hatten aufbauend auf der Amalgamproblematik eine Eigendynamik entwickelt, die somatoformen Charakter hatte. Die Patientin wies die Möglichkeit zurück, dass auch psychosoziale Faktoren mit eine Rolle spielen könnten.

Zusätzlich hatte sie die Symptome einer schweren depressiven Episode mit Suizidgedanken und Einschlafstörungen. Die Agoraphobie und Panikattacken waren erneut vorhanden.
Ihre Körperhaltung war extrem vornüber gebeugt mit nach inner gewölbter Brust, eingezogenen Schultern und Kopf, mit flachem Atem, und ihre Stimme war auffallend leise. Sie lächelte ständig, was von aussen als inadäquat empfunden wurde.

Die Symptome führten zu folgenden Diagnosen nach ICD-10:

- Rezidivierende depressive Episode, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F33.2
- Agoraphobie mit Panikstörung F40.01
- Somatische und psychische Symptome einer Amalgamintoxikation
- Somatisierungsstörung F45.0
- Persönlichkeits-Stil-Störung mit ängstlich-vermeidenden, selbstunsicheren (F60.6) und abhängigen (F60.7) Merkmalen.

Therapieindikation und Therapieplanung:

Aus der Literatur zur Somatisierungsstörung ist bekannt, dass diese mit langfristig ungelösten inneren Konflikten einhergeht (Grawe 2000). Bei der Patientin waren das die langjährige Unzufriedenheit in der Ehe mit chronifiziertem Groll gegenüber ihrem Mann, ihre tiefgreifenden Minderwertigkeitsgefühle, die bewirkten, dass sie keinen Freundeskreis hatte und an der Teilzeitarbeitsstelle im Büro nach wie vor gedemütigt wurde, ohne sich wehren zu können. Dazu kam der Auszug der Töchter mit der Angst vor ihrer Zukunft. Über alle diese Konflikte konnte sie mit niemandem reden, sie auch sich selbst nicht eingestehen oder emotional zulassen. Vermutlich musste sie schon als Kind lernen, ihr Empfinden von Alleinsein zu vermeiden und sich zu fügen, ohne über ihre Konflikte reden zu können. Zusätzlich zur Amalgamintoxikation musste auch an sexuellen Missbrauch gedacht werden, da dieser oft auch zu dissoziativen Symptomen führt. Alles in allem zeigte sich ein Muster, emotionale und zwischenmenschliche Konflikte emotional nicht zuzulassen und in den Beziehungen klärend anzugehen, sondern diese zu vermeiden und die Aufmerksamkeit zunehmend den agoraphobischen und somatischen Symptomen zuzuwenden und sich auf Erklärungen zu fokussieren, die das Vermeiden der anstehenden Konflikte unterstützten. Dadurch entstand eine Eigendynamik der Symptome bis hin zur Somatisierungsstörung und Depression, an der sie zunehmend litt, und durch die sie beeinträchtigt wurde. So gross dieser Leidensdruck war, noch grösser war offenbar ihre Angst und Unfähigkeit, die anstehenden Konflikte emotional zuzulassen und klärend anzugehen. Für eine psychologische Therapie war sie nicht offen.

Für die Therapie bedeutete das, dass sie bezüglich der Amalgamintoxikation klare Solidarität und Unterstützung brauchte. Nur so konnte die Aussicht auf eine vertrauensvolle Therapiebeziehung bestehen. Zusätzlich sollte sie jedoch ein stützendes Gegenüber erhalten, das offen war für all das, was sie belastete, dessen Bearbeitung aber sorgsam ihren Möglichkeiten anpassen könnte. Der erste wichtige Schritt der Therapie würde damit der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung sein. Die Depression musste ab Beginn medikamentös behandelt werden. Zusätzlich sollten Paargespräche geführt werden (Leuenberger 2005b), in denen eine Klärung der alten Verletzung durch die Aussenbeziehung des Mannes stattfinden sollte und Raum, um neue gemeinsame Perspektiven zu entwickeln. In Verbindung mit der Arbeit an ihren im Beruf erfahrenen Demütigungen und der beruflichen Unerfülltheit müsste an ihren Minderwertigkeitsgefühlen gearbeitet werden (Leuenberger 2005a), dann auch konkret an beruflich neuen Perspektiven. Dies würde Weiterbildung (Sprachen, Informatik) mit einschliessen. Freizeitgestaltung, die Ablösung von den Töchtern und der Aufbau eines guten sozialen Netzes mit eigenen Freundschaften gehörten dazu.

Therapieverlauf

Ich unterstützte sie gleich zu Beginn, sich das Amalgam im Mund fachgerecht entfernen zu lassen, was sie bald auch begann. Zusätzlich könnten auch noch ungelöste Konflikte bestehen, von deren Lösung sie auch profitieren könnte, war die Botschaft. Durch empathische und komplementäre Beziehungsgestaltung (Grawe 1992, 2000; Petzold 1980, 1981) gelang es, dass sie sich öffnen konnte und von all dem zu erzählen begann, was sie seit langem so belastete. Ihre Haltung mir als Therapeut gegenüber war eine Mischung aus Hoffnung (positive Übertragung) und Misstrauen (negative Übertragung), die bis zum Schluss bestehen blieb, die ich aber verstehen und respektieren konnte. Durch Psychoedukation fand sie ein Verständnis dafür, wie sich innere Konflikte in Körpersymptomen artikulieren können und wurde motiviert, das kennen zu lernen. Ihr störungsspezifisches Muster, ständig auf ihre Körpersymptome zu achten und sie katastrophisierend zu deuten (die sog. somatosensorische Amplifikation), durfte zu Beginn nicht als Problem behandelt werden, da sie daran festhalten musste. Aber als Ressource konnte dieses Muster gut einbezogen werden: So arbeiteten wir in etwa 25 Sitzungen nach folgendem Vorgehen: Zu Beginn der Sitzung wandte sie ihre Aufmerksamkeit jenen Körpersymptomen zu, die gerade spürbar waren, oft waren es die Beklemmung und der Druck auf der Brust. Durch Atemarbeit (beschleunigter Atemrhythmus, jedoch keine Hyperventilation), Stimmaktivierung und Fokussierung der Aufmerksamkeit auf die Symptome wurden jeweils innerhalb von Minuten die gerade aktivierten inneren Konflikte für sie erlebbar: Sie spürte das grosse Alleinsein in ihrer Kindheit ganz deutlich, Bilder, wie sie nachts allein in ihrem Bett lag und sich fürchtete, stiegen auf, die Eltern, die nicht spürten, wie es ihr ging. Das viele bedrückte Schweigen in der Familie, die ständige Arbeitslast. Indem diese alten Atmosphären, Bilder und Szenen ganz frisch in ihr Erleben traten, wurden Imaginationen mit der Körperarbeit verbunden.

So arbeiteten wir in etlichen Sitzungen belastende Kindheits- und Jugenderfahrungen durch, immer nur soweit vertiefend, wie ihre Erinnerungen sie führten und sie sie integrieren konnte. Beim elterlichen Verbot, sich die Zöpfe abzuschneiden, konnte sie im Rollenspiel erstmals klar ihren Wunsch behaupten. Das führte sie zu den vielen Demütigungen mit den Vorgesetzten. Auch hier wurden, jeweils ausgehend von den gerade spürbaren Körpersymptomen, durch Verstärkung mit Atemarbeit und Stimme die Konflikte aktiviert. Zuerst erlebte sie sehr heftig nur ihre Kränkungen und ihr Sich-Fügen, später mehr und mehr ihre Wut, und im Rollenspiel konnte sie diese langsam auch ausdrücken. Dieser Ablauf von der Kränkung und den Minderwertigkeitsgefühlen zum Ausdruck von Protest und Ärger wiederholte sich auch in den Konflikten mit ihrem Mann. Dieser wurde zuerst zu einem Einzelgespräch bestellt und darüber informiert, dass er mithelfen könne, dass seine Frau gesund werde, indem er sie ihren noch bestehenden Groll ihm gegenüber ausdrücken lasse. In mehreren Paargesprächen konnte seine Frau ihm dann alles sagen, was sie bislang in sich verborgen gehalten hatte, und auch er konnte ihr mitteilen, was war und wie es ihm dabei ging.

Über mehrere Wochen wurde symptomorientiert und gleichzeitig konfliktorientiert gearbeitet. Die mit den Symptomen verbundenen Konflikte wurden mit der symptomorientierten Arbeit verbunden. Dies ist ein zwar störungsspezifisches, jedoch multimodales Vorgehen, wie die Integrative Therapie es einsetzt (siehe Kapitel zur störungsspezifischen Therapie). Nach diesen Wochen folgte ein Fokus auf stärker bewältigungsorientierte und ressourcenorientierte Arbeit, indem die Patientin dazu motiviert und angeleitet wurde, sich zu behaupten. Im Rollenspiel wurde geübt, eine laute Stimme zu haben, nein zu sagen, sich selbst wertzuschätzen und gut zuzureden, aufrecht zu stehen mit hoch erhobenem Kopf und ausladendem Brustkorb. Spielerisch und oft mit viel Lachen verknüpft wechselte Modellernen mit ihren eigenen zaghaften, dann vitaleren Selbstbehauptungsimpulsen, bei denen sie auch kreative Mittel einsetzte wie das therapeutische Schwert, um ihre Kraft zu spüren. Bei Rückfällen wurde wiederum konfliktzentiert-aufdeckend gearbeitet. Aufdeckend-klärende Therapie wechselte so mit kompetenztrainierender, ressourcenfördernder Therapie, im Wesentlichen ein Selbstsicherheits- und Selbstbehauptungstraining, jedoch angewandt auf ihre persönlichen Konflikte, indem ein Chef, ihr Mann, ihre Töchter etc. in den Sitzungen als Übungssubjekte herbeigeholt wurden. Schliesslich mündete diese Arbeit in Gespräche zu neuen Zukunftsperspektiven, darüber, wie sie einen eigenen Freundeskreis finden könnte, welche Hobbies sie interessieren würden, und wie sie einen besseren Arbeitsplatz finden könnte.

Nach zwölf Wochen stätionärer Therapie konnte sie aus der Klinik entlassen werden und wir setzten die Therapie ambulant fort.

Nach drei Sitzungen ambulanter Therapie wollte sie mit der Therapie aufhören, da sie nun ja gesund sei. Ich nahm das nicht nur als Widerstand, sondern auch als Zeichen von Souveränität, und wir verblieben so, dass sie sich sofort wieder melden solle, falls es ihr einmal wieder schlechter gehen sollte.

Nach fünf Monaten kam sie wieder ambulant in Therapie. Die Palette an Symptomen hatte begonnen, sich wieder einzustellen. Mittlerweile hatte sie das Amalgam entfernen lassen und litt wahrscheinlich an den Folgen der Amalgamentfernung. Dennoch konnte sie dafür gewonnen werden, wieder an ihren Konflikten und Defiziten zu arbeiten. Im Mittelpunkt standen nun ihre langjährigen Minderwertigkeitsgefühle, die Symptome der Persönlichkeitsstörung, und wir fokussierten auf sie, indem das Selbstsicherheitstraining wieder aufgegriffen und weitergeführt wurde, angewandt auf ihre spezifische Situationen, vor allem im Beruf. Mit ihrem Mann hatte sie mittlerweile eine bessere Beziehung gefunden und sie konnten besser miteinander reden. Sie war es, die in einer dieser Sitzungen ihre Minderwertigkeitsgefühle (ein Hauptschema) durch ein blasses Gewand aus der grossen Kostümsammlung in der Praxis darstellte, indem sie gebeugt und unterwürfig ging und sich von ihren Chefs alles gefallen liess, um danach aus eigenem kreativem Impuls in ein Zigeunerinnenkleid zu schlüpfen und einen zwar noch zaghaften, doch auch feurigen Flamencotanz vorzuführen. Wenn Selbstsicherheit als neues Schema im Zentralnervensystem gebahnt werden musste, so trug diese unmittelbare, leiblich-sinnliche Erfahrung dazu bei: Ein Beispiel, das anschaulich macht, warum in der Integrativen Therapie die Leiblichkeit einen zentralen Platz einnimmt. Nach drei Monaten ging es ihr wieder wesentlich besser und sie hatte den Wunsch, die Therapie nun zu beenden. Es wurde ihr ein Wen-Do Training für Frauen empfohlen.

Eine völlige Genesung war nicht zu erwarten. Ihre Neigung, die Wahrnehmung psychosozialer Einflussfaktoren zu vermeiden und entsprechenden Fachpersonen gegenüber ein gewisses Misstrauen nicht aufzugeben, blieb latent bis zum Schluss. Dennoch konnte Vieles bearbeitet werden, so dass sie wieder fast beschwerdefrei leben konnte und viele Anstösse erhalten hatte, um ihr Leben befriedigender zu gestalten. Nicht zuletzt hatte sie von Psychotherapie ein soweit gutes Bild verinnerlichen können, dass sie bei einem erneuten Rückfall rascher eine Therapie wieder aufnehmen wird. Falls sie Rückfälle erleiden sollte, könnten intermittierende kurze Therapie-Sequenzen für sie das Richtige sein.

6.3 Drittes Therapiebeispiel

Herr F., 53, Beamter. Seit er 18 war, habe er täglich Migräne, Stressgefühle und Schlafstörungen. Sein Persönlichkeitsstil ist stark zwanghaft, er leidet an einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (Leuenberger 2005a). Jeden Monat liegt er einige Tage mit Infektionen im Bett, körperlich wirkt er gespannt, verbunden mit einem alexithymen Emotionsstil (Unfähigkeit, die eigenen Gefühle wahrzunehmen). Es liegt eine deutliche "Stressphysiologie" vor (van der Mei, Petzold, Bosscher 1997). Im Büro fühlt er sich von seinem Vorgesetzten chronisch abgewertet und kritisiert, ist kaum motiviert und leidet an fehlender Befriedigung und Überforderung, denn er schafft mit seiner übermässigen Gründlichkeit und der massiven Angst, Fehler zu machen, sein Pensum nicht. Zuhause ist das ganze Haus voll gestopft mit Dingen, die er nicht wegwerfen, aber auch nicht ordnen kann. Die ganze Familie leidet darunter. Seinen zwei Töchtern gegenüber ist er mal liebevoll und warmherzig, mal sehr rigide in den verordneten Verhaltensregeln, explodiert leicht und schreit sie regelmässig an. Darunter leidet auch seine Frau, die mit seinen häufigen Tagen im Bett überfordert ist. Konflikte in der Ehe werden vermieden; wenn das nicht mehr geht, explosiv und destruktiv gehandhabt.

Um die im Zentrum stehende, über die leibliche Dimension hinausgehende Stressphysiologie anzugehen, beginnen wir mit Übungen zum leiblichen Nachspüren (awareness training) (Brooks 1995) und mit dem Integrativen Entspannungsverfahren der "Isotorik" (Vouttha-Voss 1997), das muskuläre, respiratorische und mentale Ansätze der Relaxation verbindet und Imaginationsmethoden einsetzt. Der Patient spricht auf beides unglaublich gut an. Er kann zwar eigene Gefühle nicht wahrnehmen, aber sehr klar seine Körperempfindungen, und er hat eine reiche innere Bilderwelt und grosse, brachliegende Fantasie. In einer Imagination sieht er sich als Holzfass, das einen stärkeren Metallreif braucht, um nicht zu platzen. Dann kommen Zwerge, lösen den Reif, der in eine Waldlichtung hüpft und sich in die Sonne legt. In einer anderen Imagination sieht er eine alte, lebenslang lastentragende, krumme Tessinerfrau, für alle Ratschläge unempfänglich - Muster aus seiner normierenden Ursprungsfamilie mit ihrer überstrengen Leistungsorientierung. Solche Szenen übersetzen wir ins korrektive psychodramatische Spiel (Petzold 1990) und planen Lernschritte für den Transfer in seinen Alltag. Nach und nach reduzieren wir sein die ganze Freizeit füllendes Pflichtenheft und ersetzen etliche Pflichten durch Freuden: bei unserem Einsatz des therapeutischen Puppenspiels entdeckt er das Kasperltheater-Spielen für seine kleinen Töchter und für Schulanlässe und entwickelt es zu einem grossen erfüllenden Hobby. Nach einem halben Jahr wird er bereits von Schulen zum Spiel angefragt. Der Therapeut aktiviert Muster des Gewährens, der Nachsicht gegenüber sich selbst. So kann Herr F. beginnen im Büro Gegenstrategien zu seinen zwanghaften Persönlichkeitsstrukturen zu trainieren, zum Beispiel durch zu spät Kommen, zuweilen legt er die Beine aufs Arbeitspult. Auch im Curling findet er ein Hobby. Kauft sich eine Videokamera. Nach acht Monaten hat er nur noch ungefähr einmal pro Monat eine Migräneattacke.

Aktuelle notwendige Gespräche mit seinem erwachsenen Sohn aus erster Ehe, der keine Stelle behalten kann und gestohlen haben soll, werden im Rollenspiel vorbereitet, dann im Alltag durchgeführt und in den Sitzungen evaluiert. Schemata der Konfliktvermeidung treten jetzt ins Zentrum und er erkennt, wie viel inneren Druck er sich durch deren Vermeidung macht. Er ist bereit, auch die Konflikte in seiner Ehe anzugehen. Regelmässige Paargespräche finden statt (Leuenberger 2005b). Im szenischen Spiel zeigt sich zum Beispiel, dass er im Bett ganz am Rand liegt, mit untergezogenem Arm, um seine Frau ja nicht anzustoßen und zu wecken. Hier experimentieren wir mit expansiven Alternativen, immer verbunden mit leiblichem Spüren, seinem einzigen Zugang zu seinem inneren Druck. Das wird ergänzt durch konkretes Training von neuen funktionalen Kommunikationsmustern bei Konflikten. Allmählich hören seine Schlafstörungen auf. Schliesslich finden einige Sitzungen in seinem Haus statt, wo die ganze Familie gemeinsam und lustvoll Strategien entwickelt, wie Ballast als solcher erkannt und weggeworfen werden kann. Es wird ein Zeitplan erstellt, den er dank seiner Gründlichkeit und Verlässlichkeit exakt einhält, so dass nach wenigen Wochen alle unnötigen Dinge in allen Räumen mittels einer Bauschuttwanne entsorgt sind. Von nun an macht er sich in Absprache mit seiner Frau regelmässig einen Wochenplan, in dem Pflichtzeiten mit anstehenden Arbeiten und Freizeiten gleichwertig nebeneinander stehen. Mit 56 Jahren wird er aus medizinischen Gründen frühpensioniert. Zwei Jahre später schreibt er mir:

Lieber Herr Leuenberger, Ja, die Umstellung war gross. Ich hatte lange Mühe damit, nicht mehr im Arbeitsprozess eingegliedert zu sein. Nicht mehr brauchbar - unnütz - keinen Lebenssinn mehr (mich braucht es ja nicht mehr; die Rente ist gesichert, also bin ich überflüssig): solche Gedanken plagten mich. Doch jetzt bin ich darüber hinweg und habe entsprechend mehr Luft. Nun musste ich aber NEIN sagen lernen (Du hast doch jetzt Zeit - du könntest doch)! Sie kennen dies sicher. Heute bin ich stark beschäftigt und zwar in verschiedenen Richtungen: ich bin teilweise Hausmann, gebe Aufgabenhilfe und natürlich Chasperli....Chasperli ist ein wichtiger Teil meines Lebens geworden.

Durch Integrative Imaginationsarbeit fanden in dieser Therapie das komplexe Unbewußte (Perrig et al. 1993) und der „informierte Leib“ (Petzold 2002j) über die innere Bilderwelt zu neuen gesunden Narrativen in Bildern, Szenen und Atmosphären. Die neuen Schemata wurden im leiblichen Nachspüren, emotionalen Durchleben, kognitiven Durchdenken und im Alltagstransfer durch den Willen gefestigt. Das multimodale Vorgehen bewährte sich. Das bei diesem Patienten stark zwanghafte Strukturgefüge, sein unflexibler und extremer Persönlichkeitsstil, wurde wesentlich flexibler und öffnete den Weg zur Entwicklung neuer Ressourcen und besserer Lebensqualität für ihn und seine Familie.